市政工程签证.doc

工程签证报审表
工程名称:郑州市江山路拓宽改造（连霍高速—黄河风景名胜区）项目桥梁、中水工程施工一标段
致：郑州市城市管理局
河南宏业建设管理有限公司
由于桩号K4+969.248-K5+193.488范围内新建索须河桥梁两端河道拓宽的原因，兹提出新建桥梁施工范围内原地面构造物拆除和垃圾外运的工程签证（内容见附件）,请予以审批。
附件:工程签证记录
签证工程量清单
现场施工照片
工程预算表
施工单位：河南省地矿建设工程（集团）有限公司
项目负责人：
日 期：
监理审核意见：
专业监理工程师:
总监理工程师：
日 期：
工程部意见
日 期
合同造价部意见
日 期
项目部审查意见
日 期

工程签证记录
签证发生时间

编 号
001
签证事由
新建索须河主桥两端因河道拓宽，需拆除原地面构造物并外运至弃土场（运距15km)。
现场见证人员
施工单位

监理单位

建设单位

财政部门

现场
见证
记录
1、因新建索须河主桥桥头两端河道需要拓宽的原因，原地面构造物需要拆除，垃圾外运至弃土场,运距15km；
2、拆除范围为河道内旧桥两侧边线至东西两侧施工红线；
3、现场构造物主要有青石台阶102。96 m²、人行道254.8m²、花岗岩广场1710.75m²、花坛11。27m³、景观亭和蘑菇亭14。85 m³、砖挡墙4.18 m³、木棚架6.4 m³、片石护坡338.4 m²、护土砖护坡613。9 m²、浆砌块石排水沟30。63 m³；
附件：签证工程量清单
签证工程量清单
序号
项目名称及特征描述
单 位
工程量
1
台阶(厚26cm：台阶13cm、砂垫层13cm)
M²
31.68+31.68+19.8+19。8=102。96
2
人行道(厚7cm:砖5cm、砂浆2cm）
M²
199。30+55。5=254.8
3
广场(厚10cm:花岗岩3cm、砼垫层5cm、砂浆2cm)
M²
1022。47+230+458.28=1710。75
4
花坛（池壁为砖结构25cm)
m³
2。5+5。5+3。27=11。27
5
砼墩柱、圆柱及蘑菇亭
m³
7.79+7.06=14.85
6
砖挡墙
m³
4。18
7
防腐木棚架
m³
6。4
8
片石护坡（片石20cm厚）
M²
158。4+180=338.4
9
舒布洛克砖护坡（护土砖10cm厚)
M²
204.75+150。3+68。85+190=613。9
10
浆砌块石排水沟（30cm厚）
m³
30。63

签证照片
现场签证到场签到表
时 间

有关签证事宜
索须河主桥河道拓宽原地面构造物拆除及垃圾外运
财政部门
（签字）

江山路工程建设项目部
(签字）

监理单位
（签字）

施工单位
（签字）