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(新)特种设备安全管理总台帐

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特种设备安全管理总台帐

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附表：1
特种设备使用单位基本情况表

使用单位名称

企业性质

地 址

主要产品

法定代表人

联系电话

特种设备台数
（台）
特种设备操作人员
（人）
安全管理人员

联系电话

最近五年发
生特种设备
事故情况

附表：2
特种设备档案管理汇总表

序号
设备名称
设备注册代码
归档号
备注

附表：3
特种设备安全技术档案材料清单
档案号：
设备名称： 设备编号：
序号
材料名称
备注
1
特种设备使用登记证（复印件）

2、设计文件
设计图样

强度计算书

设计或安装、使用说明书

3、制造技术文件
竣工图样

产品质量证明书

产品铭牌的拓印件

安全附件合格证

4
特种设备产品安全性能监督检验证书

5
安装技术文件和资料

6
特种设备定期检验、安装监督检验报告等

7
修理改造方案，实际修理情况记录，以及有关技术文件和资料

8
安全附件校验、检定证书

9
日常运行记录

10
有关事故的记录资料和处理报告

11
其它，如设备停用、缓检的相关申报批准等资料

附表4：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
宿迁科思化学有限公司
序号
日期
设备
名称
型号
出厂编号
内部
编号
设备注册代码
故障/事故记录
记录人

附表5：
特种设备作业人员花名册
宿迁科思化学有限公司
特种作业
工种类别
姓名
性别
身份证号
特种设备作业
人员证书编号
培训情况/有效期至
复审记录

附表6： 特种设备管理总台帐
宿迁科思化学有限公司
序号
注册登
记代码
检验编号
设备
状态
内部
编号
安全管理
人员
设备使用地点
设备
名称
设备
型号
制造
单位
出厂
编号
检验
日期
下次检验日期
1

2

3

4

附表7： 特种设备安全附件总台账
宿迁杰科化学有限公司
序号
名 称
型 号
出厂编号
所属特种设备登记证号
检验日期
下次检验
日期
检验
结论
检验责任单位
1
氮气缓冲罐

3A06489
容1LS苏0049

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
2
空气缓冲罐

3A06488
容1LS苏0048

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
3
吸附器1

3A06486
容1LS苏0046

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
4
吸附器2

3A06487
容1LS苏0047

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
5
氮气储罐

06AKA226
容1LS苏00451

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
6
空气储罐

06AKA241
容1LS苏00450

2013.04.12
合格
宿迁市质量技术监督局
7
干式蒸发器

1010070
容2ME苏N01204

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
8
干式蒸发器

1010072
容2ME苏N01205

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
9
冷凝器

SLNQ-1010066
容2ME苏N01206

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
10
冷凝器

SLNQ-1010068
容2ME苏N01207

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
11
油气分离器

10R2484
容2MS苏N01196

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
12
氮气缓冲罐

2010289-1
容1LC苏N01197

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
填表人： 填表日期：

附表7： 特种设备安全附件总台账
宿迁杰科化学有限公司
序号
名 称
型 号
出厂编号
所属特种设备登记证号
检验日期
下次检验
日期
检验
结论
检验责任单位
13
空气缓储罐

10AKA415
容1LC苏N01198

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
14
氮气储罐

10AKA416
容1LC苏N01199

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
15
吸附器

3R10444
容1LS苏N01200

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
16
氮气缓冲罐

3R10447
容1LC苏N01201

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
17
空气缓冲罐

3R10446
容1LC苏N01202

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局
18
吸附器

3R10445
容1LS苏N01203

2013.12.23
合格
宿迁市质量技术监督局

填表人： 填表日期：

附表8：

特种设备事故隐患自查自纠表

使用单位名称(盖章）

联系人

电话
地 址

乡镇、街道

序号
自查项目
锅炉
压力容 器
电梯
起重
机械
场内机动车辆
整改计划及措施 （可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量

2
注册登记数量

3
未注册登记数量

4
检验有效期内数量

5
超期未检数量

6
安全附件(安全阀、压力表等)检定情况

7
持证作业人员数

8
未持证上岗人数

9
管理机构
□有 机构名称： □无

10
管理人员
□有 专职＿人 兼职＿人 □无
安全管理员是否持证 □有 □无
11
特种设备安全管理制度
□已制定 □未制定

12
事故应急救援预案
□已制定 □未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立 □未建立
14
特种设备维护保养
□按规定维护保养 □未按规定维护保养
填报人： 联系电话：
填写日期：

附表9：
特种设备定期安全检查记录表

检查时间
设备编号
设备名称
存在问题
检查人员
处理情况

附表：10
事故档案和事故管理台帐
发 生
时 间

发 生
地 点

事 故
性 质

事 故
类 型

直接经济损失

伤
亡
人
员
情
况
姓名
性别
年龄
籍贯
工种
职位
伤害
情况

事故原因分析

责任人处理情况

附表：11
重点监控特设备名册表
序号
设备注册代码
设备名称
使用
状态
设备
类别
使用
时间
下次检验时间
监控
原因

附表:12
重点监控设备年度应急演练记录
演练时间

总指挥

参加人员

演练目的

演
练
过
程

总结评价

附表：13
重点监控设备安全检查记录表（自检、月检）
被检查部门

检查组负责人

检查组名称
及参加人员：

经检查存在
如下隐患：

改正措施：

落实人签字： 年 月 日
检查结论：

年 月 日

附表：14
特种设备报停报废申请表

使用单位名称

申请类别

设备类别

设备型号

产权单位

联系人

联系电话

设备注册代码

设备注册编号

特种设备报停原因及期限：

使用单位负责人签字：
（公章）
年 月 日
特种设备报废原因：

产权单位负责人签字
（公章）
年 月 日
当地特种设备安全监察机构确认意见：
（监察机构公章）
年 月 日
注册登记特种设备安全监察机构意见： （监察机构公章）

年 月 日

填表须知：
此表一式三份，由使用单位填写，报当地特种设备安全监察机构，当地特种设备安全监察机构留存一份，上报市质量技术监督局特种设备安全监察科一份。

附表：15
特种设备维修保养记录

时 间
设备名称
维修保养内容
维修保养单位
备注

附表：16
安全教育培训记录表
安全教育培训记录
编号

培训主题

培训对象及人数

培训部门或
召集人

主讲人

记录整理人

培训时间

地点

学时

培训提纲：

参加培训教育人员（签名）：
注：1、项目对操作人员进行培训教育时填写此表；
2、签名处不够时，应将签到表附后。