一线的500医生的经验教训总结资料讲解.doc

平安是福谨慎能捕千秋蝉小心驶得万年船座右铭，终生遵守三人行，必有我师不是做不到，是因你没想到一句话，可能指点迷津、茅塞顿开别人走过的弯路，说不定你还在走也许就是因为你的疏忽或经验不足而使患者遭受身心痛苦及经济负担，甚至离世这里是战友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶有的是血的教训，是战友在成长过程中的真实“故事”受益终生为了远离差错、纠纷、事故、医闹、“白眼狼”为了不再想起来都后怕、一身冷汗为了饭碗不是泥做的， 这年头，求人不如求己，平安是福【注】：古语:小心驶的万年船。意思是:渔翁小心掌握好舵.就能开万年的船.万年:比喻长久.时间长.生活中告诉我们.做任何事情都要小心警慎.才能保持一定的成功局面.警世恒言来自于一线的500医生的经验教训总结1：首发症状表现为头面部或胸腰际部疼痛的带状疱疹，见到疱疹你才恍然大悟，还不要忘记疱疹病毒性脑炎壮年男性,来时以手抚面,呻吟不止.未开口俺想是三叉神经痛吧.左颞下颌关节及左耳后,咽部,左胸锁乳突肌上端痛二天,呈持续性,特别是左颞下颌关节处,不堪忍受.查体左颞下颌关节处压痛,左颈外侧可及数枚淋巴结.余无异常.想到枕神经痛、舌咽神经痛，蠂腭神经痛，转移瘤等可能的诊断，怕漏诊颈椎CT，头颅CT都检查了，没问题。犯愁啊，给了得理多，维生素，不管用，那个急哟，留观吧。第二天来说是痛减轻了，心想不管是啥，痛止了也算不太硬的道理。大约过了半月，又来了，心中正犯难之际，见此人双侧面瘫了，再查见左外耳道有明显疱疹痕迹，痛倒是不明显了。不敢大意了，查肌电图，腰穿没问题，才敢下双侧面神经炎诊断。中年女，胆石症史，因右下胸部痛1d，求诊于我院急诊。B超：提示胆结石，胆囊炎样改变，心电图未见异常改变，血常规：wbc:9500,N: 0.75。诊断:胆囊炎，按急性胆囊炎抗炎治疗，消炎利胆对症治疗1天，疼痛加重,神内会诊，体查：前胸后背皮肤未见皮疹和皮损，胆囊点轻度压痛，NS(-),考虑肋间神经炎，予消炎止痛治疗。次日患者洗澡时发现，胸部黄豆大小的红色丘疱疹，呈带状分布，确诊为“带状疱疹”。教训：未仔细询问病史，后来仔细追问患者，其疼痛性质为灼热样刺痛，而胆囊炎一般是绞痛或胀痛；带状疱疹常是先痛后出疹。2000年时门诊看一个病人，以“头痛、左侧头部皮疹3天“就诊，但是随便做了简单的神经体征检查，可能比较马虎，未发现有阳性的神经体征，就让病人到皮肤科就诊，两天后该病人从皮肤科转到神内科，诊断：疱疹病毒性脑炎。后来就这里病人询问老丈人，被告知，头上的皮疹从我描述的体征来看是一个带状疱疹，这在很久以前（60、70年代）神经内科很常见的带状疱疹引起的病毒性脑炎。该病人因为治疗比较及时，痊愈出院，幸好当时没有简单的开点药就让病人离院而是让他到其他科室就医没有出大问题。汗. .。2：无论贫富贵贱，熟人也包括在内，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。别怕麻烦。一老年男性病人，因左下肢疼痛入院，从病史、症状、体征均支持坐骨神经痛的诊断，因该患者是我们科室一护士的亲戚，为省费用，除了常规的心电图、血常规（胸片患者称在外院做了没异常），末作其他检查，心想即使是椎间盘突出，如果内科保守治疗效果好的话MRI也不用做了，结果按坐骨神经痛常规治疗1周，患者症状明显缓解，出院。3个月后，该病人又来了，除左下肢疼痛外，还有头痛伴恶心，一做头颅CT，怀疑颅内多发转移瘤，再查胸片，肺部块影：肺癌。从此以后，经我手的病人，无论贫富贵贱，都按常规来，该花的钱不能少，该做的检查（比如腰穿、骨穿等有创检查）不能缺。我科一同事的经历。其朋友孩子，中学生，诉头痛，周末去我同事家中找她看病。因当天她在病房值班，未在家。遂到医院门诊，查CT，示颅内肿瘤。现在我的同事想起来还后怕，幸亏当时没有找她看，因为她肯定不会为其查CT的。原因有二：其一：熟人；其二：孩子住校，学习累，休息不足。 有一个男孩,16岁,头痛1月余就诊,因是熟人的孩子,农村的,经济条件差,加上病人说有流浓涕,前额部痛,既往经常头痛,现在正在上学,最近感冒了,查了体,无神经科体征,就没有做CT检查,耳鼻吼科看过开了鼻炎药回家,结果人家回家做CT为脑膜瘤,真实汗颜 。一天值班，来了个女大学生，心中懊恼她为什么不去门诊，看她状态不大好，就在病房查了体，症状就是头痛，额顶部，类似紧张性头痛，查体无阳性体征。因为她说吃过止痛药，无效。就查了个CT，结果是脑膜瘤。与以上各位的看法相同，该做的检查一定要做。别怕麻烦。3：无定位体征时不要太自信，完善辅检还是很有必要：蛛网膜下腔出血早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。SAH是容易误诊的, SAH以发热为主要表现的, 以抽搐为首发表现的, 头痛不是很重的, 无明显脑膜刺激征的, 大大有的。60多岁的男性患者，主诉头痛一天，伴有发热38.5度，以及有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等其他神经系统体征。给了个上感诊断，对症处理。下班休息。第三天回病房，同事告知该患者住在科内，查了头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人小量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。有时候完善辅检还是很有必要。一个老年病人，右上睑下垂（右瞳孔稍大）住在眼科，无其他任何不适，头CT无异常，几天后经我科会诊而转科，无其他任何神经系统体征，腰穿一做，SAH！ 上级医院DSA：右后交通动脉瘤。经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头CT可能阴性！此时要做腰穿。门诊碰到一50多岁男性患者。主诉头晕三天，头痛不明显。非常仔细查体无定位体征，当时印象脑供血不足。保险起见查头颅CT，结果桥脑比较大的出血。再次提醒无定位体征时不要太自信，必要的检查还是很重要的。4：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。题目：海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤教训：术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下：1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别，体会：头脑中缺少这种意识。2.开颅术前向家属交代说时脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压，体会：如果术前能明确诊断，手术方式就不会如此鲁莽。3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理，没责怪医生，体会：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾。诊治经过：患者为老年男性，三叉神经分布区感觉减退发病，查头部CT及MRI见左侧中颅窝底占位性病变，边界清晰，和中颅窝底脑膜瘤影像学完全符合，诊断为中颅窝底脑膜瘤，手术采用左侧颞瓣开颅，术中见颞叶脑皮质变薄，按压后体会下方为肿瘤，切开皮质后见肿瘤为紫红色，质地硬，即不像脑膜瘤，用注射器试穿一下，拔掉注射器仅留下针头，血液从枕头涌出，拔出针头后，血流如喷泉，止血艰难。电凝止血，越烧越出，连压代烧，终于止血，数码相机照片后给家属看，家属理解。仅做减压，术后恢复良好。年前一病人,突发头痛三天,查体:右上睑下垂,右瞳散大。头颅ct示右中颅窝占位，行头颅mri示右ica动脉瘤。就向病人家属交待动脉瘤，结果dsa排除。这例病人提醒我们在未完善检查前，应向病人家属多交待几种可能性。5：卡马西平过敏，严重的会要命。一定要签字后应用。特别是有过敏体质的病人。卡马西平是治疗癫痫部分性发作和周围神经痛的良药，但神经内科医生来说又是一个烫手山芋，大凡有遇上卡马西平严重过敏经历的医生，甚或医患对薄公堂的，一定对此药记忆深刻。眼下做医生的真是如履薄冰男性病人，32岁，反复意识不清抽搐一年半入院，三年前有颅脑外伤史，脑电图示痫样波。有应用卡马西平指证，于是询问既往有无药物过敏或食物（动物蛋白）过敏史，我的用药习惯即使是病人若曾有青霉素皮试阳性史，就不用卡马西平别嘌呤醇磺胺类等易致过敏的药物，实行一票否决，因为有过敏体质的病人应用这些药发生药疹的可能性将大大增加。患者及家属否认过敏史！然后告知得理多的诸如药疹头昏肝损粒缺等可能的毒副作用，并嘱前几周需定期行血常规肝功能检查，提醒责任组护士遇有瘙痒皮疹必须立即停药即便如此，不幸的事还是发生了：服药九天后患者在输注氧氟沙星时前臂内侧及上胸部出现瘙痒尚无皮疹，值班医生考虑输液反应予以停止输液，非那根肌注后缓解，当晚再服得理多。次日查房，我的第一反应就是卡马西平过敏，而且还有可能继续加重，以后几天的发展如我等所料，病人很快出了皮疹且快速波及全身，高热体温39.5,进食量少，比先前想象的更严重。口唇、颜面颈部皮肤多形性猩红热样皮疹；口腔黏膜、球结膜充血肿胀高度水肿伴分泌物且无法睁眼组成一幅相当恐怖的画面立即给予以下处理:1、常规的停药、多饮水、物理降温外，加强皮肤黏膜护理防止继发感染。2、大剂量甲强龙静脉滴注，当时未按皮肤科提出的80mg，直接给予500mg/天。 3、两种H1受体拮抗剂联用。4、大剂量丙球20g/天。5、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，防止应激性胃黏膜出血，预防继发感染，保护重要脏器功能。万幸的是病人经过上述处理后，虽然前几天病情继续恶化，但以后逐渐好转，心有余悸！教训：1、高度重视卡马西平毒性反应，及早作出判断，伍用其它药物时出现皮疹首先考虑卡马西平过敏。发生过敏反应后给予及时强有力的处理。2、若经济条件许可，有适应症病人尽量选用替代药奥卡西平，疗效相似，过敏发生率仅为卡马西平的三分之一。丙戊酸和卡马西平同时有适应症的患者可选用前者。6：对于以精神症状为主诉的患者,诊断功能性疾病一定要慎重! 必须要排除器质性病变,如病毒性脑炎, 对病脑患者,有时在疾病的某一时期,有限的影像(如CT)和体征都可能正常,必要时应及时做腰穿等进一步检查:一年轻女性(23岁),出现间断性精神异常3天,由县医院转到我院急诊. 我院无精神科,出现精神症状的病人都由神经科看,我当时在急诊一线,首先问病史,患者5天前与男朋友吵架,当时很生气,随后失眠,不想吃东西,三天前家人发现患者有时胡言乱语,所答非所问,有时大喊大叫,症状持续半小时-1小时,随后又转为正常,谈笑自如,对答切题,未诉头痛,对上述精神症状无记忆,后在男朋友与其交谈后半小时再次出现精神症状,家人送至当地县医院,查头CT正常,因精神症状持续时间较前长,家人要求转至我院.患者既往无特殊病史.当时查体: 生命体征正常,体温不高.患者已无精神症状,对答切题,颅神经以及四肢查体无定位体征,颈无抵抗,血尿便常规正常,血生化正常.考虑到CT为24小时前做的,就建议复查了头CT,但仍未正常. 考虑到有明确精神刺激史, 我当时考虑以功能性疾病可能性大, 目前又没有症状,我打算让家属将患者带回家中观察, 患者家属也同意, 离开医院约半小时后,患者在回家的路上再次出现精神症状,家人又将患者拉了回来,当时查除了大喊大叫不与外界交流外,仍无明确的体征. 正好赶上上级大夫(高年主治)查急诊病人, 汇报病情后,该主治建议留观, 并行腰穿. 当晚做的腰穿, 脑脊液白细胞21个, 单核占86%,蛋白稍高, 糖氯正常, 予抗无环鸟苷静点以及对症处理, 次日查脑电图示左颞叶区慢波, 下午查头MRI见双颞叶片状稍长T1,长T2信号, 随后患者又出现了两次癫痫大发作,一次为连续状态. 在急诊后转入病房持续抗病毒及抗惊厥治疗,患者渐渐好转.讲一个在精神科轮科时见的一个病例吧！刚到精神科，接手一个病号，46岁男性，病程12年，因“精神分裂症”入院六次，本次因“言行异常，冲动伤人12天”第七次入精神科，入科诊断精神分裂症，接手时已经给予维思通足量治疗了十天，但是效果并不向以前那么好，由于习惯，我给他作了专科检查，发现脑膜刺激征阳性（精神分裂症患者多数有违拗，脑膜刺激征阳性并不能说明有脑膜病变），但是还是反复劝说家属作了腰穿，结果：压力210，无色透明，细胞数和蛋白轻度增高，糖和氯化物正常，病毒检查示单泡IGG阳性，MRI示双颞叶病变，炎症可能性大。考虑病毒性脑膜脑炎，给予无环鸟苷1.5治疗，20天后患者精神症状好转出院。教训是：谁说精神分裂症患者就不能得病脑？ 7：对于不明原因昏迷患者一定不要忘了中毒（安眠药、酒精等）、低血糖昏迷的可能，不要忘了鼻子在诊断中的作用。一老年男性,有高血压史,丧偶多年,独居.被子女发现叫不醒数小时来院,当时在急诊科,中昏迷,双瞳孔扩大.双侧病理征阳性,其他未见异常.头颅、胸部CT无异常，心电图及心肌酶等正常。几个科室会诊，都说不是自已的。当时俺还是学生，扭不过别人大腿，只好收到神经科，促醒等处理。第二天，患者醒了，瞳孔也小了，但问不出所以来。没过多久，又昏迷过去了，瞳孔又大了。意识障碍加之瞳孔的的异常，考虑基底动脉尖综合症。暗自庆幸没收错病人。于是按其处理，头颅MR检查，结果出来没啥。如此患者又醒又昏再醒，承认是服了安定数十片，不说为什么。到现在还弄不明白，安定中毒为什么会出现这样的结果。又一例，非典期间，俺正值急诊，大家都全幅武装 ，口罩N层。这时120送来一病人，在街边捡的，也是叫不醒。更要命的是120工作人员穿的是防化服，第一次见到这阵势，暗自心惊。也是双瞳大，无病理征，折腾半天没思路。倒是一陪人，因没有太多口罩，多看热闹，说闻有酒气，才如梦方醒，看热闹的帮俺解决了大问题酒精中毒。老年,男,因为家属发现其卧床,呼吸时断时续,神经不清,四肢活动不能,来院急诊,CT:多发腔梗.我去查体时发现神经模糊,双瞳不等大,偏瘫.双侧病理征阳性.考虑基底动脉尖综合症.临走时随口丢下一句话:查下血电解质和血糖.结果刚回到科里,打电话告诉我是低血糖.令我直下冷汗.某下午一同事（护士）急电曰其父亲被发现躺在床上，无法唤醒，神志不清鼾声呼吸，正在来院途中，前一天中午饮白酒500ml晚上葡萄酒约250ml。其父亲我们都很熟悉，性格开朗豪爽，既往有COPD两下肺大疱手术切除史，高血压糖尿病史N年控制不良目前正在注射胰岛素（诺和灵30R），而且乙肝史多年。还未见到病人，当时考虑：1、脑卒中？有很多危险因素，出血梗死都有可能，包括TOB2、糖尿病急性并发症？ 包括低血糖（有应用胰岛素史）3、肝性脑病肺性脑病？不太可能吧，起病这么急，总得有个先兆。4、酒精中毒？这么长时间了，不会的。一见病人，中昏迷，鼾声呼吸，无酒精味，瞳孔对称居中0.1cm，对光反射均稍迟钝，疼痛刺激两侧肢体均有活动，腱反射两侧对称（+）未引出病理征。纳闷：没有神经科疾病的征象，怎么象个镇静药物中毒，但家属等极力否认，我也感觉象这样乐观的人也不太可能去服毒，但我又相信自己的判断，辅助检查报告：血糖5.1mmol/L,头颅CT无异常，血气无明显异常。我对同事说：用点氟吗西尼试试看，0.2mg静推后马上睁眼，可能性很大！支出家属关上门，神情严肃地询问果然，服了90片舒乐安定！此后每次静注氟吗西尼0.4mg后都能对答上几句，约十分钟后又昏迷，三天后清醒，完全如常。氟吗西尼的疗效确实好，园中战友对意识障碍病人应用此药有何经验，望指教！一次病房收治一农村青年病人，因“持续四肢抽搐”入院，一家属述“其见到一条狗在地上抽，于是他也抽起来了”，我心里当时还考虑了一下是否“癔病”呢？后来问到其两月前有头部外伤史，脑电图中度异常，头部CT正常，于是就按“症状性癫痫持续状态”对症止痉治疗了，觉得其癫痫较顽固，反复调整了近一月止痉药物（剂量加大，具体种类我忘了）方才止住，病人拟某日下午带药出院了。于是，其多日未见的未婚妻前来探望并照顾一天准备办手续，患者再次出现严重抽搐并顽固呈持续状态，从此一发不可收拾.这次我们留了心，抽血、尿送公安部门，“氟已酰胺强阳性！”.后来破了案，是其未婚妻要退婚又退不出彩礼钱遂起歹意，在家下了半包鼠药，丢弃半包，这次来到病房中下了个全量！.真狠，怕呀！事后我想起，那条狗抽搐一定是因为误食了丢弃的半包鼠药！教训：特别顽固的癫痫，尤其抽搐表现为四肢细震颤时，一定要考虑中毒！患者男性，以左侧肢体活动不灵、言语不清小时入院。因当时为凌晨时许，考虑脑血管意外，急行头部检查，回报未见明显异常，入院时患者肌力级左右，行回来后级，并出现意识障碍，电话请示主任，告之症状、体征，指示：脑梗死急性期，予溶栓治疗。待静点分钟后意识障碍加重，中度昏迷状态，再次查体，发现病人大汗，逐急检血糖：1.2mmol/L，追问病史，才知患者有糖尿病史。静推25%葡萄糖，静推过程中患者意识逐渐好转，肢体功能障碍亦减轻，继续以5%葡萄糖维持静点，小时左右症状完全缓解。晕死这才知道是低血糖反应引起的偏瘫及失语，从此有个习惯，只要有糖尿病史的患者，只要急诊都测血糖。8：小量脑出血可以头晕为主要表现，老年患者以头晕原因待查收入院。患者就只有轻微的头晕，神经科查体也没有阳性体征，既往体健，当时就考虑是脑供血不足，给予血塞通0.5用之，下午做了个CT。右侧颞叶脑出血量约5ML！怕怕！ 9：对有神经系统症状体征的患者,应及时查头颅CT以明确颅内病情.对反应迟钝,小便失禁的老年人,应想到硬膜下血肿的可能. 还要想到脑转移癌。男性,70多岁,因反应迟钝,小便失禁半月入院,伴行走不稳,无头痛呕吐.既往有脑梗死史.门诊未查头颅CT,拟血管性痴呆收住.入院查体:反应迟钝,右侧轻瘫阳性,余无明显阳性体征.俺当时也未急诊查头颅CT,开了一些活血的药,并开出头颅MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下亚急性血肿,中线结构明显右移.马上查了头颅CT,转脑外科手术了.追问病史,一月前有跌倒,臀部着地史,可能是硬膜下血肿的诱因吧.好险,该患者入院情况还可,都自行行走,要是突然脑疝了,肯定是一件医疗纠纷.10：凡病首先考虑常见与多发病，病史要仔细问，病人及家属都要问到。 患者女性，23岁，因张口困难3天全身肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊断“僵人综合症”（因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到）。入院后予以对症治疗，主要是氯硝西畔。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风，复追病史，10天前，曾被酸枣树刺多处刺伤，未处理。11：不典型的重症肌无力可表现为运动神经元病（进行性延髓麻痹）或典型的颈静脉孔综合征有一病人声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳大约有两周左右，有所加重，门诊的一位医生诊断为运动神经元病（进行性延髓麻痹），查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂偏一侧，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，同侧上肢上抬无力（说白了不能支棱者脖子摸到自己的后脑勺），另一侧稍有无力，双下肢运动正常，肌张力腱反射均正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。要命的是喉镜检查示同一侧声带麻痹。俺基本排除了前面的诊断，并且很有把握的定位于9、10、11颅神经，典型的颈静脉孔综合征，毫不犹豫的收入病房，然后给上级汇报，开始狂查一气，包括鼻咽部、颅底、甲状腺、肺尖等等，都没问题，同时考虑炎症可能性大，给了点激素，幸亏激素还没起作用的时候，患者症状逐渐加重，并且累及对侧，我已身陷其中，百思不得其解，后来二线再查房的时候发现患者说着说着没声音了，打了一支新斯地明，改善了。胸部CT示胸腺瘤。另我懊恼不已。关键问题忽视了对侧的轻微症状，而且再辅助检查没有发现异常后，没能及时调整思路。所以我倒建议再诊断Vernet综合征的时候，可能须与重征肌无力鉴别诊断。12：对病人真不能随意应付，真因仔细询问，该查的一定得查，即使做不到也要和病人解释清楚。鼻咽癌致颅神经受累很常见, 有时需多次活检病理才能确诊. 一个病人声音嘶哑,饮水反呛伴轻度头痛一周来我院，当时在五官科没怎么检查就考虑喉炎，给予抗炎治疗。病人从五官科出，因对医院不熟悉,问路刚好问到我的头儿，我上司听他的声音觉得没这么简单，查体：高级中枢正常，咽反射弱，悬雍垂抬举无力，伸舌不偏，余颅神经检查均正常，四肢均无阳性体征.就让病人查个头颅CT，未见异常，还想再查个鼻窦的CT，结果病人因资金不够就没查，结果过了两周患者出现头痛加重，涕中带血，再查鼻窦CT发现有骨质破坏，考虑鼻咽癌。一病人，头痛2月，无体征，作了个头CT，示鼻咽部粘膜稍厚，因是广东人，于是去耳鼻喉科做了个活检，报告炎症，于是诊断为神经性头痛，给点止痛药回家了。3月后又来了，这时左侧2，3，7，8，9，10颅神经不同程度受累，MR:颅底较大占位，考虑来自鼻咽，住耳鼻喉科手术：鼻咽癌！教训：鼻咽癌病人早期可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT见鼻咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该查MR，并再次多点活检，不能满足一次活检结果。13：饮水呛咳不一定是球麻痹，支气管食管瘘是你想不到的。40多岁的女性，球麻痹的病人，说是从省级医院看了回来的，检查不出来球麻痹的原因。说已经饿了快一个月了，喝啥呛啥吃啥呛啥，就是不知道病因。查体：神情语利，要命的是神经科查体全部OK，但是喝水就呛的，那叫一个呛啊。内科查体双肺有些细小水泡音。别的也没有什么。当时回来就纳闷了，这咽反射软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？！最后请了呼吸科会诊，呼吸科说检查个气管镜吧。气管镜我去看了，晕晕啊！支气管食管瘘，竟然有两个大窟窿通着。怪不得这么呛！最后活检证明是支气管肺癌，哎！14：表现为一般腹痛的急性阑尾炎，不做相关检查易误诊。在急诊科当班，晚饭后，难得的清闲，我在外科诊室串门。这时，来了一小日本，从大阪再上海转机来到了这个小城市公干。在日本，他就上腹痛了，在家乡看了医生，做了个胃镜，说是胃溃疡（他本来就有这个病史），开了点Losec就上了机，到了上海，还是痛，好像还加重了，就去了上海某某三甲医院，还说是胃溃疡，加了点护胃的药（什么药忘了）就又上机了，到了目的地，药也吃了，疼痛无缓解，就来到了我当时所在的那家二甲医院看外科急诊。我那位兄弟看了一下小日本在日本做的胃镜图，问了一下小日本的翻译几句，摸了一会儿小日本的肚子，说：小日本得了胃溃疡，打支Atropine,吃4片胃舒平 滚蛋。这时，我的右手有点痒，就摸了一下小日本的额头（外科的是我哥们，要不也不敢多管闲事），咦，有点烫。于是对小日本喝道，你的再好好睡到床上去，发现剑突下和右上腹个固定压痛点，Rovsing征阳性，一量体温，39度，查了个血像，2万（小日本体质不错哟，39度还活蹦乱跳）。住院立即手术，肝下区阑尾炎，乖乖，那阑尾就像快熟透了的火腿肠，再过几个小时就要破了。王婆卖瓜了啊，哈哈！ 15：昏迷病人在考虑内科疾病所致时，至少做个头CT排除NS疾病，没什么体征并不能排除NS疾病致昏迷。肿瘤科一个肝癌病人，作了手术，术后出现昏迷，我科会诊，未发现明显NS体征，当时考虑肝昏迷，因病情危重，又是肝癌，就没建议做头CT，两天后肿瘤科认为不像肝昏迷，再次会诊，做了个CT，大量脑出血，惭愧！16：隐球菌性脑膜炎极难与结脑鉴别，有时要十多次才能从CSF中找到隐球菌，故除非靠培养诊断了结脑，否则每次腰穿都要查墨汁染色。抗痨效果不好时要及时做CSF霉菌培养。中年女性，因头痛，发热1月余住院。入院前外院曾诊断为结核性脑膜炎，经抗痨对症治疗体温有所下降，头痛持续加重而转我院。无其他特殊病史（也不接触鸽子） PE: 颈部强直，心肺检查无异常，腹软，神经系统检查:神志模糊，瞳孔等大等圆光反射存在，腱反射亢进，克氏征(十)，巴氏征右(+)。眼底镜检查:视乳头边界模糊，明显充血色泽鲜红。X线检查:头颅CT平扫可见双侧脑室轻度对称性扩张，胸片无异常。CSF：外观无色透明，脑压300mmHg，细胞总数360;白细胞 170 ,多核细胞0.38;单核细胞0.62;蛋白0. 73g/L;糖4.35mmol/L;氯化物112mmol/L。墨汁染色涂片未发现隐球菌及抗酸杆菌。考虑结脑，予抗痨及激素,脱水等治疗，并隔天鞘内注射异烟肼和DXM，每次查墨汁染色。病情进行性加重，第5次腰穿，CSF离心沉渣墨汁染色涂片发现隐球菌。（CSF霉菌培养，有隐球菌生长。）立即停用抗痨及激素，给于大扶康，5-FC，安浮特克（脂质体两性霉素B），隔天鞘内注射两性霉素B+DXM等治疗后，患者体温逐渐正常，头痛缓解，神智转清。病理反射消失，2月后脑压正常，连续3次涂片培养阴性，带药出院治疗。17：头痛不一定是高颅压，也可以是底颅压，慎用甘露醇30岁的青年男性头痛患者，当时查也没有特殊的阳性体征，当时马虎了以为头疼嘛，既然找不到原因，单纯吃止痛药效果又不好，是不是又颅压高的可能？当时就给了甘露醇，下午做腰穿，当时穿出来就傻了30的颅压！赶紧停甘露醇，从此以后再不敢这样玩甘露醇了！18：神经系统查体一定要全面；诊断思路要开阔，虽然一元论没错，但不能因此而狭隘了自己的“视野”，临床上有时就是有那么多巧合的事。夜班，朋友带来一病人，50多岁男性，高血压史，一天前受凉后出现低热，流清涕，伴右侧头部轻度胀痛。开了个blood-rt,没事，神经系统检查没发现问题，诊断：上感，开了点感冒药。第二天病人又来了，家人说发现他走路总是会碰到左手边的东西，我心中一凉，心想糟了。一查视野（昨晚没查），左侧同向偏盲，立即MR:急性枕叶梗塞！患者，男，71，因3H内呕吐2-3次、腹泻4-5次急诊来院，无发热、腹痛、头痛，原有高血压、糖尿病史，PE：神志清，BP 170/100 mmHg 全腹软无压痛，四肢肌力正常 。辅助检查：WBC 12.5*109/MM3 GLU 10.8mmol/L 电解质正常 粪RT(-).予补液抗感染对症治疗后仍反复呕吐黄色水样物,重新查体:神清 BP 220/100mmHg 双侧病理征阳性,以左侧明显,立即做头颅CT示脑干出血. 次例患者入院时是典型的急性胃肠炎,血压虽偏高,因患者有脱水可能,未予降压,根本未考虑有脑血管意外的可能.随着病情变化,呕吐症状不减轻,如果只认为是胃肠炎引起的,不复测血压及神经系统检查,那后果不堪设想,也许病人最后死了不知真正死因,事后想想很后怕。一个癫痫的病人，老病号了，没找会诊就收进来了。我去病房一看，该患者意识不清，浅昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体疼痛刺激无反应，双侧病理征阳性。家属诉这次发病是在看电视时，患者先是向右侧倾倒，继而出现抽搐，有尿失禁，抽搐约10-20分钟，既往有脑梗塞病史，继发癫痫4年，（平时吃得药记不起来了）。以前的CT都是些陈旧的低密度灶。但是考虑是未规律服药，导致癫痫加重。抽出后出现Todd麻痹，准备按脑缺血治疗。后来想还是复查个CT吧，结果左侧壳核出血，暗自庆幸没按脑缺血治疗。19: 对于脑血管意外，经常会并发消化道症状，一不小心，就会导致误诊。神经系统的体格检查真的很重要。脑血管意外引发的应激性溃疡吐咖的患者应该进行神经系统检查。我科一护工的叔叔（50岁）因呕吐咖啡样物来急诊初诊为上消化道出血，予相应治疗一晚上，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性，立即做CT也是脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。但是，就如前一例那样，一开始诊断明确为胃肠炎或UGIB者早期不大可能考虑到会合并脑出血的。另外，如肠梗阻和阑尾炎的病人以腹痛腹泻为主诉的我也曾碰到过，那也是最近几年，影像深刻。20：正确的认识药物及其合理使用，药不是万能的，但没有药是万万不能的。 甲氢眯胍能引起精神异常俺在基层医院挂职锻炼期间，有哥们和我讨论上消化道大出血后病人的精神异常，俺听得新鲜，也没当回事。后来那哥们又管了一个上消化道出血的民工，老板很抠，不愿意多出钱，被俺们教育了一番，最后还是只交纳有限的费用。我那哥们只能省着点用，甲氢眯胍代替洛塞克，后来俺们的上司还觉得不够又把剂量翻一翻。最终病人出院了，千恩万谢。第二日上午，病人又被几个工友架来了，见人就骂，有攻击倾向，整个一精神分裂。后来问他的工友说回去的当天下午就成这样了，赶紧送来。亏了那老主任行走江湖多年，说赶紧送精神病院，后来过了几天好了。我们小年轻还想；发现了上消化道出血的罕见并发症。再后来大城市支教的消化科教授来了，听完病例就说，看看药物说明书吧，过量的甲氢眯胍能引起精神异常，虽然那例病人用量在正常范围，但个体的差异可能会导致宜感性。21：注意基本功的学习，不然要闹笑话的。刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科两周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血，黑色是梗塞），一日会诊一老年病人，以头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史，头CT：双侧基底节点状低密度灶，脑沟脑裂增宽，在皮层层面上有三个类圆形低密度灶，（具体位置记不清了）。查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属，脑梗塞，收入院治疗。第二日主任检诊，指出那三个类圆形低密度灶市脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。从此，借了本头CT图谱，研究了一个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。这个病例没什莫特别，只是告诫那些刚毕业，特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本功的学习，不然要闹笑话的。22：卡托普利等药物会引起干咳，详细询问病史的重要性，这样才可能找到病因，对因处理。一个病例，几家三甲医院的医生竟没看出来。这人是我一个患者的家属，一个脑干梗塞的患者，治疗后恢复还行，我也由此得到了家属的信任。一日查房，家属向我咨询，说咳嗽几个月了，在几家大医院（都是三甲医院）呼吸科都看过了，胸部的各项检查都作了，开了几百块钱的药，还没治好，让我推荐几种药，问病史，主要为干咳，于是建议可服可待因或桔梗片，因当时病人少，在病房多逗留了一会，患者向我咨询，什莫降压药好，说了几种，这是家属插了一句，说自己服卡托普利，我一听，恍然大悟，原来其干咳是卡托普里的副作用，于是建议其腹其他种类的降压药。一周后干咳症状基本消失。23：必要时及时复查CT等检查，当医生如遇到一个这样的病例，可能一背子都翻不了身了，于是我每次会诊都有一种如履薄冰的感觉，真怕耽误了患者的病情，误人误己。总之，临床医生基本功一定要扎实，同时必须的检查一定要作，不要怕麻烦！做一些常规检查还是必要的。40多岁女性，突发头痛，来急诊，头颅CT未见异常，当时体征不祥，会诊医生考虑血管性头痛，对症处理，刚回科里不久，急诊又打电话，说是患者突然意识不清，呼吸停止，到急诊科时，已行气管插管，静滴甘露醇，患者自主呼吸恢复，神志转清。原来，我科会诊医生走后，急诊医生建议患者输了一瓶丹奥。我科医生二次会诊建议，再次查头颅CT，可急诊医生（年资较高），认为前一个CT没事，比较肯定地说是脑干梗塞，没复查CT，于是加大扩血管、改善循环力度，在输液过程中，患者再次昏迷，呼吸停止，与呼吸机辅助呼吸，急诊留观一天后（一直按缺血治疗），转入我科。由我接手，人工辅助呼吸（捏皮球）陪患者复查CT，示：SAH，当时，全脑都是血，请外科会诊，已失去手术机会，一直保守治疗，一周后死亡。一个病例，主任的熟人，主任亲自看了，做了个CT没事，但根据突发昏迷，既往无特殊病史，还是按脑血管病治疗，收入神经科。这是第一天下午的事，当时我在内分泌转科，第二天一早请我上级会诊，我也跟着去看病人，原来病人顽固低血糖，纠正不过来，上级忙着处理科里的事，也没细看，直接叫转科了，上级先回去处理病人，我等着一块把病人转走，把病人转到内分泌，上级才仔细看病人，并推高糖，滴10%的糖里面加些高糖，并立即急送了离子、肾功，很奇怪的是病人推了高糖那一会儿血糖上升，一会就又低下来了，就得再推，虽然有持续静滴的糖，好像根本不管用。仔细询问家属，问出刚诊断过糖尿病，并开了一盒降糖药（好像是美吡达，记不大清了），患者昏迷前曾服药。但是病人就是吃过量了也不该有顽固性低血糖啊，就这样过了两个小时，化验回来了，患者尿素氮及肌酐很高，原来是尿毒症，赶快联系透析，弄到透析室已经中午了，我们把病人就又转给了肾内科，到晚上病人死掉。分析原因，我想主要我们这儿比较穷，一般人看不起病，所以我们病人常规检查也就三大常规，再加个肾功，离子，血糖，一般神经科入院时就一个CT，入院后查个快速血糖，其余的就等第二天早晨了，再就是病人虽然有尿毒症的一些体征，但确实没因为此看过病（好多人一发现就是终末期了），再加上神经科大夫工作特别忙，又太专，虽然知道是低血糖了，就对症治疗，也没进一步寻找原因，我内分泌的上级看过病人觉得不对，就急查了化验，患者是尿毒症服用降糖药后降糖药在体内持续起作用，导致顽固性低血糖，其实患者转出时血流动力学已经不稳定，到肾内也没做成透析（当然有经济原因）。所以对患者多做一些常规检查还是必要的。 中年男性，因右上腹胀痛不适、消瘦3月来科，由于患者院外CT片诊断肝脏占位，门诊医生以肝癌收住。入科后由于患者经济条件、朋友带领的情况未在我院重复进行CT。化验检查：乙型肝炎，转氨酶升高，AFP正常，建议患者进行肝穿，但被拒绝。经管医生是新手，没有签字。马上联系肝动脉介入治疗，治疗2次，而且复查提示肿瘤缩小。4月后患者因为肠梗阻住院手术，术中探查诊断为肝脓肿。来一个，想起来真是没有面子，还好已经过去了。本科毕业轮转第二个科室就是神经内科，以前在校时神经内科是考察科，第一天上班熟悉病人下，第二天主任从门诊收了个病人入院，入院卡诊断是脑梗塞。查看了病人，病史：左侧肢体麻木乏力10小时，夜间醒来发现左侧肢体麻木乏力，呕了两次，伴构音不清，神志清。也就考虑脑梗塞，按照梗塞一套治疗方案开医嘱，就给带教老师看了，没有说什么就让护士过医嘱，当护士准备给病人打针时，老师突然说先别急打针，急查个头颅CT先，要除外脑出血。结果查CT回来提示丘脑出血，出血量大概10ml，这样治疗方案就几乎完全不同了，若是原来那套治疗方案，会给病人带来怎样的后果呢？不敢想象啊！从此后，认认真真看书，查看病人，不懂就问。现在想来急查个头颅CT这最基本的东西真是个深刻教训，差点误诊，相信别人的诊断，丢掉最基本的东西，还好没有造成过错的。脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断不能忽视，以后实习生在我科室轮转的时候，都要求他们每个人掌握好脑出血与脑梗塞这两个神经内科最基本的鉴别诊断，要不出科考试就不能及格。 24：周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；不能迷信权威名医院，应实事求是；诊断不能搞终身制，也许当时在北京查了甲功，但当时可能尚是阴性，病情处于亚临床期，1年多后甲亢才表现出来。青年男，因反复发作性四肢瘫痪2年，再发5小时来院。既往每次经补钾能较快好转。1年前在北京某著名三甲医院住院，诊断为周期性瘫痪。一直无易出汗、无多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等。家族中无周期性瘫痪，甲亢史。查体:甲状腺未扪及，NS: 四肢软瘫，余正常。心电图:可见病理性U波,血钾2.3mm0l/l.来院后不愿做进一步检查，不愿住院，称在北京其主管医生乃一副主任，博士，已告知他一旦发病即去医院补钾（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了B超及甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症！予服他巴哇2年，一直未再发作。25：到神经科首诊的病人不一定就是神经科的病。中毒、代谢等原因可以引起症状性癫痫，并且可以以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人，详细的病史尤其重要。1名53岁男性病人,因发作性四肢抽搐二天留观（因病房无床），当天下午是周五，轮我值班，交接班以后我去看了病人：发作性四肢抽搐二天在当地医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，即往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性头颅未见明显异常，肝?功能示二酶（大概），肾功能：12mmol/L，220mmol/L，血6.5mmol