湖北省建设监理统一用表.doc

A1

湖北省建设监理统一用表
工程开工/复工报审表
工程名称: 编号：
致:
我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件,特此申请施工，请核查并签发开工复工指令。
附:1、开工报告；
2、（证明文件）.
承包单位
项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期

湖北省建设监理统一用表
专项施工方案报审表
工程名称：浠水县滨江新区浠散大道（南段)市政道路工程 编号：
致: 湖北建设监理公司
我方根据施工合同的有关规定完成了 夏季施工 工程专项施工方案的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附：夏季施工工程专项施工方案
承包单位
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见:
项目监理机构
总监理工程师
日 期

湖北省建设监理统一用表
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：
经考察,我方认为拟选择 具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后,我方仍承担总包单位的全部责任.请予以审查和批准。
附:1、分包单位资质材料;
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位)
工程数量
拟分包工程
合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日 期
总监理工程师审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4

湖北省建设监理统一用表
报验申请表
工程名称： 编号:
致：
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件
承包单位
项目经理
日 期
监理工程师审查意见：
项目监理机构
总∕专业监理工程师
日 期
A5

湖北省建设监理统一用表
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致:
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） (小写: )，现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附：1、工程量清单；
2、计算方法.
承包单位
项目经理
日 期
A6

湖北省建设监理统一用表
监理工程师通知回复单
工程名称: 编号:
致：
我方接到编号为 的监理工程师通知后,已按要求完成了 工作，现上报,请予以复查。
详细内容：
承包单位
项目经理
日 期
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A7

湖北省建设监理统一用表
工程临时延期申请表
工程名称: 编号:
致：
根据施工合同条款 条的规定,由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准.
附件:
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、证明材料
承包单位
项目经理
日 期
A8

湖北省建设监理统一用表
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致:
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方要求索赔金额（大写） ,请予以批准.
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算
附：证明材料
承包单位
项目经理
日 期
A9

湖北省建设监理统一用表
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称： 编号：
致：
我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用下述部位:

请予以审核.
附件:1、数量清单；
2、(证明文件)。
承包单位
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A10

湖北省建设监理统一用表
工程竣工报验单
工程名称： 编号：
致：
我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件
承包单位
项目经理
日 期
审查意见：
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
项目监理机构
总监理工程师
日 期

湖北省建设监理统一用表
监理工程师通知单（B1)
工程名称: 编号：
致:
事由:
内容：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份

湖北省建设监理统一用表
工程暂停令（B2）
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的 部位（工序)实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作:
项目监理机构(章)：
总监理工程师：
日 期:
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份
湖北省建设监理统一用表

工程款支付证书(B3)
工程名称: 编号：
致: （建设单位)
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款.
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构（章）：
总监理工程师:
日 期： 201 年 月 日
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份
湖北省建设监理统一用表
工程临时延期审批表（B4）
工程名称： 编号：
致： (承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）:
总监理工程师：
日 期：
本表一式三份,建设单位、监理单位、承包单位各存一份
湖北省建设监理统一用表
工程最终延期审批表（B5）
工程名称： 编号：
致： (承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请(第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日.请你方执行。
不同意延长工期,请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期:
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份

湖北省建设监理统一用表
费用索赔审批表（B6)
工程名称： 编号：
致: （承包单位）
根据施工合同条款 条的规定,你方提出的
费用索赔申请(第 号），索赔（大写） ,经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为(大写) 。
索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）:
总监理工程师 :
日 期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份

湖北省建设监理统一用表
监理工作联系单（C1)
工程名称： 编号：
致:
事由:
内容：
单 位：
负责人:
日 期： 年 月 日
有关单位各存一份
C2

湖北省建设监理统一用表
工 程 变 更 单
工程名称: 编号：
致:
由于 原因，
兹提出 工程变更(内容见附件），请予以审批。
附件
提出单位
代 表 人
日 期
一致意见：
建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：
日期 日期 日期
混凝土浇筑申报表
致：
我方已完成 分项工程 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑 混凝土 立方米,请审查批准.
浇筑准备工作自查结果
名称
结果
报验编号
名称
结果
报验编号
钢材检验

水泥检验

外加剂检验

砂、石、水材料检验

砼配合比

测量放线检验

隐蔽记录（含预埋、预留）

模板检验

钢筋绑扎（焊接)检验

商品砼检验

砼浇筑方案

使用设备完好

专职质量检验员：

项目技术负责人: 承包单位（章） 日 期： 年 月 日

审批意见:
查验结论：□ 同意 □ 整改认可后浇筑 □ 不同意
监理工程师： 监理单位（章） 日 期： 年 月 日
工程名称： 编号：