二甲评审解读.doc

第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（45分） 评审指标 1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（3分） 评审方法 查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分。（最少每项扣0.5分） 评审要点 （1）提供医院发展战略或中长期发展规划原始材料 （2）体现以中医为主方向 （3）有两项以上具体措施 评审指标 1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分） 评审指标 1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。 （2分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料。 评审细则 医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1 分。 评审要点 （1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），年度工作计划、原始材料 （2）体现发挥中医特色优势，提高疗效的具体措施 （3）每年有一次工作评价 评审指标 1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。 （3分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料。 评审细则 无具体措施，每项扣1 分；无资金投入，每项扣1 分，措施未落实，每项扣1 分，部分落实，酌情扣分。（最少每项扣0.5分） 评审要点 （1）提供评审前3年材料（2010、2011、2012年度），工作计划中体现发展中医重点专科，加强中医人才培养的具体措施两项以上 （2）具体措施要落实 （3）有明确的资金投入 评审指标 1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。 （3分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。 评审细则 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分。（最少每项扣0.5分） 评审要点 （1）提供评审前3年的系统调研分析材料（2010年、2011年、2012年，每年一次） （2）制定两项以上具体措施并落实 评审指标 1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。 （4分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料。 评审细则 未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，酌情扣分（最少扣1分）。 评审要点 （1）提供评审前3年中医药特色指标的考核分析材料（2010年、2011年、2012年，每年一次） （2）考核分析材料要具体，特色指标要达标，即中医、中药人员比例均60%，中药处方比例60%（包括饮片、中成药、中药制剂），中药饮片比例30% 评审指标 1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（13分） 评审指标 1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。 （2分） 评审方法 查阅相关资料，并访谈有关人员。 评审细则 未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 分；已制定，未实施，扣 1 分。 （2分） 评审要点 （1）制定并提供完善的鼓励与考核制度的相关材料 （2）体现具体的实施措施，并予实施 （3）随机抽查3名临床医生访谈，予以证实 评审指标 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。（6分） 评审方法 查阅相关资料，并访谈有关人员。 评审细则 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 评审要点 （1）医院对科室综合考核目标中要有详细具体的发挥中医药特色优势和提高临床疗效的指标 （2）各项指标、措施要予以实施 （3）核心指标，未制定不得分，一票否决；已制定，未实施或部分实施，只扣分，不否决。 评审指标 1.3.3 医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。 （5分） 评审方法 查阅相关资料，并访谈有关人员。 评审细则 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 评审要点 （1）提供实行绩效工资管理的相关材料 （2）考核结果体现在科室分配方案中 评审指标 1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（17分） 评审指标 1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 （4分） 评审方法 查阅上年度相关资料。 评审细则 未纳入院长目标责任制或未纳入医院年度工作计划，不得分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分。 评审要点 （1）提供对口支援的相关材料，并在院长目标责任制和年度工作计划中体现 （2）有相应的鼓励措施并予实施 （3）核心指标，无对口支援的相关材料不得分，一票否决；已制定，但实施不符合要求或无鼓励措施，只扣分，不一票否决。 评审指标 1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。 （2分） 评审方法 查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。 评审细则 无专门部门或专人负责，扣1分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。 评审要点 （1）成立专门科室，专人负责中医业务指导，并有相应的工作计划与实施材料 （2）访谈主管院长和基层指导科负责人对中医业务的掌握情况及如何指导 评审指标 1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。 （3分）n 评审方法 查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。 评审细则 未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分，工作不到位，酌情扣分。（最少每项扣1 分） 评审要点 （1）提供评审前3年（2010、2011、2012年度度）的开展中医对口支援、中医适宜技术推广、人员交流的相关材料 （2）访谈下基层支援工作的医师，以予证实 评审指标 1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。 （8分） 评审方法 实地考查。 评审细则 未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣5分。 评审要点 （1）建立中医药视频平台，查看相关材料及相关设施 （2）提供参加视频会议、开展交流、培训与会诊等工作的相关原始材料 第二章队伍建设（100 分） 评审指标 2.1. 严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分） 评审指标 2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 （7分） 评审方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准1个百分点，扣 0.5 分。 评审要点 （1）查看医师人事档案及医师资格与执业证书，中医类别执业医师数与执业医师总数比例要60%，如低于60%，按“四舍五入”法扣分 （2）如果60%，就要查评审前3年（2010、2011、2012年度度）的招聘人员情况，如每年招聘的中医类别执业医师数比上一年度增长5%，则不一票否决，只按标准扣分；如果未达到此标准，还招聘了非中医类别执业医师，则实行一票否决。 （3）此条标准和2.1.2条结合起来检查。 评审指标 2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。（4分） 评审方法 查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。 评审细则 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 评审要点 （1）查看评审前3年（2010、2011、2012年度度）医师人事档案等相关材料。 （2）此条标准和2.1.1结合检查。 评审指标 2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。 （5分） 评审方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准1个百分点，扣 1 分。 评审要点 （1）查看本年度（2013年度）人事部门档案及相关证明材料 （2）中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药专业的人员 评审指标 2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。（5分） 评审方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准1个百分点，扣 1 分。 评审要点 （1）查看护理人员人事档案及技术培训档案等原始相关材料 （2）中医药知识以中医理论和中医特色护理知识为主；技能主要指拔罐、刮痧、耳穴埋豆（耳针）、穴位按摩、湿敷、艾灸、熏洗、涂药等。 （3）护理人员系统接受中医药知识和技能培训，是指毕业于中医护理专业，或毕业于西医护理专业但进院三年内接受中医药知识和技能培训时间100学时的人员。 评审指标 2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。 （7分） 评审方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每个临床科室不符合要求，扣 1 分。 评审要点 （1）查看医疗机构执业许可证的执业范围及人事部门医师档案。 （2）“科室建设与管理指南”参照“国中医药医政发（2010）44号、（2011）44号、（2012）5号文”，共26个科室的建设与管理指南。 评审指标 2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。 （3分） 评审方法 查阅本年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准10个百分点，扣 1 分。 评审要点 （1）查看本年度人事档案及相关材料（上级主管部门任命文件）。 （2）包括经过中医药专业知识培训，取得学历人员。 评审指标 2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 （6分） 评审方法 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 院长不符合要求，扣2分；其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分。（每人最少扣0.5分） 评审要点 （1）院长需经国家局中医药政策和管理知识培训，并取得培训证明。 （2）医院领导班子副职及医、教、研、护理、药剂部门负责人经省中医局组织的相关知识培训，并有培训证明。 （3）临床医技科室、主任经院内组织的培训，并有培训原始资料。 （4）查2012年度人事档案及相关材料。 评审指标 2.1.8 医院医务、护理、科研、教学等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。 （4分） 评审方法 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 评审要点 （1）查看人事部门业务职能科室人员档案。 评审指标 2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。 （5分） 评审方法 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 评审要点 （1）查看2012年度人事档案及相关原始培训材料。 （2）临床科室负责人系统接受中医药知识培训两年以上，可以是上级中医药主管部门、中医院校的培训，或是本院的系统培训，但要看培训原始材料，或培训证明。 评审指标 2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求（4分） 。 评审方法 查阅上年度人事档案及相关证明材料。 评审细则 临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。 评审要点 （1）查看2012年度人事档案或相关培训证明。 （2）“科室建设与管理指南”见2.1.5标注的相关文件。 （3）科室负责人包括正职和副职，科主任专指科室正主任。 评审指标 2.2 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（ 20分） 评审指标 2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。（5分） 评审方法 查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。 评审细则 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 评审要点 （1）查看中医药人员队伍建设规划相关材料，可在医院中长期发展规划中体现。 （2）至少有一项具体措施，以予落实。 评审指标 2.2.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。 （5分） 评审方法 查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。 评审细则 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分。 （最少每项扣1 分） 评审要点 （1）查2012年度医院工作计划，有体现优化结构与加强队伍建设的具体措施。 （2）至少有一项具体措施，并予落实。 评审指标 2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。 （5分） 评审方法 查阅相关资料，并访谈相关人员。 评审细则 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3 分。 评审要点 （1）查看医院对重点专科工作的相关材料，具体措施以予实施。 （2）访谈科室带头人及继承人，以予证实。 评审指标 2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。 （5分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。 评审细则 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 评审要点 （1）查看评审前3年（2010、2011、2012年度度）的师承教育相关材料。 （2）至少有一项具体措施以予落实。 评审指标 2.3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30 分） 评审指标 2.3.1 根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 （6分） 评审方法 查阅相关资料。 评审细则 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。 评审要点 （1）查看医师技术考核档案材料及具体考核方案与办法。 （2）业务考核内容要以中医药知识与技能为主。 评审指标 2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 （4分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。 评审细则 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2 分 评审要点 （1）查看评审前3年（2010、2011、2012年度）住院医师培训档案，及相关培训材料。 （2）抽查2名住院医师的培训档案，要体现中医药知识与技能。 （3）上级主管部门组织培训，或本院自己培训也可，但要有原始相关培训材料，培训时间为3年。 评审指标 2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。 （5分） 评审方法 查阅评审前3年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。 评审细则 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。 评审要点 （1）查看评审前3年（2010、2011、2012年度度）中医药人员的“三基”培训档案与相关考核材料。 （2）抽查2名中医药人员培训档案材料，要体现中医内容。 评审指标 2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。（4分） 评审方法 查阅上年度相关资料。 评审细则 每低于标准 5 个百分点，扣1 分。 评审要点 （1）查看2012年度中医药专业技术人员继续教育档案。 （2）每人每年要求达到25分以上的规定，合格人员达100%。 评审指标 2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 （6分） 评审方法 查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。 评审细则 未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。 评审要点 （1）查看非中医类别执业医师技术培训档案。 （2）培训以中医药知识与技能为主。 （3）现场考核3名非中医类别执业医师，可参照“临床类别医师 考核试题”（见专家手册后页附件）。 （4）考核内容写入“考核记录表”中。 评审指标 2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。 （5分） 评审方法 抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。 评审细则 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 评审要点 （1）查看中医药专业技术人员技术考核档案，要体现中医内容。 （2）抽查2份档案的考评情况。二级中医医院评审标准实施细则中医药服务功能（细则解读及归类解析）二级中医医院评审标准实施细则中医药服务功能（细则解读）3.1 标准要求3.1.1评价指标及解读3.1.1评价指标及解读3.1.2评价指标及解读3.1.2评价指标及解读3.1.3 评价指标及解读3.2 标准要求3.2.1评价指标及解读3.2.2评价指标及解读3.2.3评价指标及解读3.2.4 评价指标及解读3.2.5 评价指标及解读3.2.6 评价指标及解读3.3 标准要求3.3.13.3.4 评价指标及解读1、评价指标： 3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。3.3.13.3.4 评价指标及解读 2、解读及检查方法： 方案解读： （1）在国家重点专科协作组制定的诊疗方案基础上（225个种），要充分体现本科室的特色和优势； （2）数量至少3个病种； （3）所选病种为本科常见病、优势病种，通常占住院患者的70%以上；3.3.13.3.4 评价指标及解读（4）要素齐全：中西医病名诊断：疾 病诊断（中医诊断标准、西医诊断标准）、 证候诊断治疗：辨证分型、治法、中药饮片处方（自拟）、中成药（自制药）；静脉滴注中药注射液；其他中医特色疗法难点分析：找出难点，制定中医解决难点的措施疗效评价：评价标准和评价方法，要有症状的好转情况，体征的改变及理化指标的变化等。3.3.13.3.4 评价指标及解读体例 中医病名（西医病名）中医诊疗方案一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断标准 2、西医诊断标准 （二）证候诊断二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药及中药注射液 证型 治法 方药 中成药 中药注射液 （二）中医特色疗法三、难点分析四、疗效评价3.3.13.3.4 评价指标及解读 分析总结评估：定期（每年一次，共3年）根据疗效评价标准及评价方法观察一定数量的病例，对临床疗效进行分析、总结、评估，写出评估报告，最好有病例，科研课题、论文做支撑。 优化说明：通过总结分析，找出诊断、治疗中存在的问题，定期（每年一次，共3年）对方案进行优化，并对优化改进点进行说明，形成新的诊疗方案。3.3.13.3.4 评价指标及解读诊疗方案资料顺序 （以疾病为纲排列） 1、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2010年） 2、中医病名（西医病名）分析总结评估（2010年） 3、中医病名（西医病名）优化说明（2010年） 4、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2011年） 5、中医病名（西医病名）分析总结评估（2011年） 6、中医病名（西医病名）优化说明（2011年） 7、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2012年） 8、中医病名（西医病名）分析总结评估（2012年） 9、中医病名（西医病名）优化说明（2012年）10、中医病名（西医病名）中医诊疗方案（ 2013年）3.3.13.3.4 评价指标及解读 检查方法： （1）检查2个临床科室（为对3.2进行检查时抽取的1个内科系统和1个其他科室）。对每个科室分别打分，最后求平均分作为该项指标的实际得分。 （2）查阅资料：方案及相关内容。3.3.13.3.4 评价指标及解读 检查方法： （3）现场访谈：3名中医类别执业医师，每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种，了解对诊疗方案的掌握情况。 （4）抽查3份运行或归档病历，原则上每个病种1份，了解诊疗方案在临床中的应用。重点查看首次病程中诊疗方案与医嘱是否一致，与所制定的优势病种诊疗方案是否一致。3.3.5 评价指标及解读1、评价指标： 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 3.3.5 评价指标及解读2、解读及检查方法： （1）围手术期：具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。 （2）有无1个病种围手术期中医诊疗方案，方案中有无中医内容，方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。 （3）抽查5份病历，由专家在全院手术病历中随机抽查，了解方案执行情况。3.4 标准要求3.4.13.4.3评价指标及解读3.4.13.4.3评价指标及解读3.5 标准要求3.5.13.5.4评价指标及解读1、评价指标： 3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 3.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。 2、解读及检查方法： (1)近1年10份归档病历 ：住院记录四诊资料完整性，首次病程、病程记录中理法方药一致性。 (2)病历中中医方药记录。3.5.5评价指标及解读1、评价指标： 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。2、解读及检查方法： 抽查近1年20张门诊饮片处方，按照中药处方格式及书写规范 进行检查。3.6标准要求3.6.13.6.3评价指标及解读3.7 标准要求3.7评价指标及解读检查方法与解读： (1)现场考核3名中医类别的执业医师 (2)检查医生掌握技术情况时，可以是本科常用的，也可以是中医基本技能，如诊断、鉴别诊断、针灸、拔罐、刮痧等。 (3)检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从指南附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽取或由专家确定，亦可考察诊疗方案中的方剂。3.8 标准要求3.8评价指标及解读3.8评价指标及解读3.9 标准要求3.9.1评价指标及解读1、评价指标： 开展中医医疗技术项目40种。 2、解读及检查方法： （1）中医医疗技术项目按照中医医疗技术目录（10类96种：针刺疗法27、灸类疗法7刮痧3、拔罐7、中医微创8、推拿类9、敷熨熏浴类8、骨伤8、肛肠9、其他14）进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。 （2）查阅本年度中医医疗技术项目清单。3.9.2评价指标及解读1、评价指标： 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。 2、解读及检查方法： （1）上年度医院门诊总人次：挂号+治疗。 （2）针灸科、推拿科、康复理疗科以及其他以非药物中医技术治疗为主的科室上年度门诊非药物中医技术治疗人次数。 （3）所查科室门诊人次指治疗人次，不等同于门诊量。3.9.3评价指标及解读1、评价指标： 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。 3.9.3评价指标及解读2、解读及检查方法： （1）进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取2个科室的病区实地考查，进行验证。 （2）中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等，如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。3.10 标准要求3.10.1评价指标及解读1、评价指标： 常年应用的医疗机构中药制剂5种。2、解读及检查方法： （1）医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构自行生产的中药制剂。 （2）查阅上年度医疗机构中药制剂出、入库单和医疗机构制剂注册许可证。3.10.23.10.3评价指标及解读1、评价指标： 3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。 3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。 3.10.23.10.3评价指标及解读 2、解读及检查方法： （1）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。 （2）查看当年某月份处方统计报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。3.10.23.10.3评价指标及解读 （3）核心指标检查上一年和当年处方统计报表，要求如果中药饮片处方占门诊处方总数低于30%要查看年增长率： 20%30%，增长率应在3%以上； 10%20%，增长率应在5%以上；10%以下，增长率应在7%以上。二级中医医院评审标准实施细则 中医药服务功能（检查内容归类解析）检查内容解析一、实地考查 1、门诊、病区标示是否符合国家中医药管理局科室命名要求； 2、门诊、病区设置、设施是否符合科室与管理指南的相关要求；检查内容解析 3、开展中医特色服务项目的数量是否达到要求； 4、病区中医综合治疗室和门诊综合治疗区设置情况； 检查内容解析二、现场访谈及考核 1、三级医师的专科继续教育情况； 2、中医类别执业医师掌握本科优势病种诊疗方案情况； 3、医师掌握常见病及中医优势病种临床路径情况； 4、医师对诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术常用方剂掌握情况。检查内容解析三、查阅资料（一）医院提供的资料 1、临床科室设置及医技科室设置、病区设置清单 2、科室人员结构配备名单 3、医院中医诊疗设备清单（中医医院医疗设备配置标准目录）检查内容解析 4、医院中医诊疗技术项目清单（中医医疗技术目录） 5、医院中药制剂清单、出入库单及注册许可证检查内容解析 6、2011年度门诊量统计报表 （1）2011年门诊总人次 人； （2）2011年非药物中医技术治疗人次 人； （3）2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %。检查内容解析7、2010年和2011年度门诊处方统计报表2011年度情况：（1）门诊处方总数 张（2）中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张（3）中药饮片处方数 张（4）中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %（5）中药饮片处方数/门诊处方总数 %检查内容解析2010年度情况（1）门诊处方总数 张（2）中药饮片处方数 张（3）中药饮片处方数/门诊处方总数 %（4）2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长 个百分点8.门诊中成药、中药饮片处方各20张。检查内容解析（二）科室提供资料 1、科室人员配备名单：主任、护士长、学科带头人、学科继承人名单及相关证书。 2、科室人员继续医学教育档案。 3、科室中医特色服务项目清单（中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求检查内容解析 4、科室三个优势病种中医诊疗方案、优化说明、年度总结和疗效评价等相关资料 5、手术科室围手术期中医干预诊疗方案 6、科室常见病及优势病种中医临床路径实施方案等相关资料检查内容解析（三）病历 抽查病历如无特殊说明，运行病历和归档病历均可。 1、体现疑难病例讨论及上级医师对下级医师指导作用病历5份； 2、体现三个优势病种中医诊疗方案共3份，每个病种各1份； 3、体现临床路径和诊疗方案在临床的应用病历2份；检查内容解析4、体现一个常见病种围手术期中医干预诊疗方案手术病历5份；5、能集中体现四诊资料完整性、理法方药一致性、辨证使用中成药病历共10份；下面具体讲解评审标准中药药事部分 中药药事分为资料检查和现场检查两部分。在检查中，最为科学的检查方法是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。 此课件中，凡有*号标示，就包含资料和现场两部分检查内容。凡有*号标示，是核心指标。5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药 此节满分2分，评分细则要求：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 此节如何打分？此项要求只有2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节的内容和后面有交叉和重复。a、首先对临床使用中药进行监督、评价和指导。应由药事管理组织进行或指令临床药师进行。所谓监督，既要关口前移即处方调配前进行干预，又要回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的干预，点评。当然处方的点评以后的要求中还有要求，但这一项中，也应有相应的内容。（附处方干预表）b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按程序进行遴选。查原始记录。（中药饮片不在此规定）。 在检查中，如