二甲评审标准实施细则职能分工医务科部分.doc

医院评审标准实施细则职能分工（医疗组部分）
第一章 医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保证适度规模。

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
【Ｃ】

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）
2、现场查看。
3、重症医学床位及占总床位的比例。
4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%

2.且符合重症评估标准的患者≥40%

1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
【Ｃ】

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

1、执业许可证。
2、上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等，按数量（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。
3、科室设置情况。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（1）一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室

（2）二级科室或专业组：

1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、重点科室材料2、科室设置证明材料
1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

重点科室材料
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

二、科学规范的内部管理机制
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.2.1.1
【C】

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1、相关材料。
2、保障基本医疗服务的制度与规范。
3、社会公益活动记录（包括图片等）
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（4）其他项目。

【B】符合“C”，并

1、相关制度。
2、相关材料。
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质

量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

【A】符合“B”，并

1、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等。
2、社会满意度调查报告。
1.深化公立医院改革取得成效。

2.社会调查满意度高。

1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1
【C】

1、规范化培训制度
2、培训计划及实施方案。
3、定期评估报告。
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
医务科
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
医务科
【B】符合“C”，并

定期征求培训对象的意见记录
定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

【A】符合“B”，并

征求意见用于改进培训的工作记录
根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1
【C】

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

1、临床路径工作方案
2、单病种实施方案。
3、各专业诊疗指南、操作规范、工作流程、医护技等质量管理方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【B】符合“C”，并

1、科室有登记本。
2、半年或一年的检查分析记录及反馈。
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A】符合“B”，并

1、见路径工作方案。
2、单病种工作总结、病历资料。
3、住院信息化管理平台
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

1.2.6严格控制公立医院开展特需服务。

1.2.6.1
【C】

从严控制公立医院特需服务规模。
（医务科负责）　
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

控制特需服务规模措施及动态管理制度
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

【B】符合“C”，并

特需床位与开放床位数
1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

【A】符合“B”，并

特需床位与开放床位数
1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

三、承担政府指令性任务
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.3.1根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.3.1.1
【C】

将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

1、社区人材培养制度与措施。
2、实施计划。
3、医师晋升管理规定（见红头文）
近三年无指令计划
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

【B】符合“C”，并

1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.4.1
【C】

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

1、制度：报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实可靠、完整的具体核查措施）
2、信息报告问责制
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

【B】符合“C”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【A】符合“B”，并

当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息严重错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1
【C】

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

1、各级政府应急预案。
2、政府相关文件。
3、突发事件医疗救援方案。
4、防控预案。
5、响应机制（并入防控预案）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

5.有完备的应急响应机制。

【B】符合“C”，并

1、医院总应急预案及流程。
2、工作记录。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

【A】符合“B”，并

分析总结记录
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
【C】

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

1-6医院总应急预案+流程图。
7、考试考核记录。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.主管职能部门负责日常应急管理工作。

5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1、见C级1。
2、信息报告与发布制度（可并入总应急预案）。
3、见C级1。
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

2.有信息报告和发布相关制度。

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

【A】符合“B”，并

1、应急演练记录。
2、新闻发言人制度（可并入应急预案）
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 　
1.4.3.1
【C】

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

潜在风险评估记录（医疗风险管理资料）
【B】符合“C”，并

有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

灾害脆弱性分析报告
【A】符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

相关应急预案（医疗、后勤等应急预案）应急预案修改、培训记录。
1.4.3.2
【C】

编制各类应急预案。（★）（
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。
2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并

医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

【A】符合“B”，并

应急预案版次
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。　
1.4.4.1
【C】

1、应急培训与考核计划、培训考核记录。
2、防灾训练记录。
3、突发事件演练记录（有图片资料）。
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。

3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

【B】符合“C”，并

1、培训考核记录。 2、考核记录。 3、联合演练记录。 4、传染病爆发应急演练、考核资料、现场提问。
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。

【A】符合“B”，并

考核资料、现场提问
应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。

五、临床医学教育及科研　
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。　
1.5.1.1
【C】

师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。

1、医资力量-人员名单。
2、设备、设施清单
2.有保证培训实施的设备设施。

【B】符合“C”，并

培养中心或基地文件（无）
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。

【A】符合“B”，并

培养人数及统计
1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。

2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。

1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。　
1.5.2.1
【C】

承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。

1、山东医专非隶属附属医院文件。
2、教学制度、职责。
3、继续教育活动记录。
2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。

【B】符合“C”，并

承担县城内全科医师培训（无）
承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

临床教学与实习资料
1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。

2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。

1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

1.5.3.1
【C】

开展继续医学教育工作。
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

1、医院继续教育管理组织、制度规划、实施记录。 2、见1
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。

3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。

【B】符合“C”，并

1.有完善的继续医学教育学分管理档案。

2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。

3.继续医学教育学分完成率90%以上。

4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

【A】符合“B”，并

评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。

1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
1.5.4.1
【C】

有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。

2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。

3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。

4.提供适当的经费、条件与设施。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。

2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。

【A】符合“B”，并

评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.6.1承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。

1.6.1.1
【C】

承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。
1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。

2.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。

3.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。

【B】符合“C”，并

参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。

【A】符合“B”，并

1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有提供专科（二级诊疗科目）急诊服务的能力。

2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。

1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
1.6.2.1
【C】

承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。

2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。

【B】符合“C”，并

1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。

2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。

【A】符合“B”，并

用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。

1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。

1.6.3.1
【C】

学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。
1.一级科室：

（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。
（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。

2.二级科室或专业组：

（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。

（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。

（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。

4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。

【B】符合“C”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。

【A】符合“B”，并

1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。

1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 　
1.6.4.1
【C】

政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第二章 医院服务
2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
2.1.4.1
【C】

建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。

【B】符合“C”，并

1.有提高转诊质量的相关培训和指导。

2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料

3.预约转诊服务已经实施一年。

4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。

【A】符合“B”，并

1.信息系统支持病历资料协同传输。

2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。

三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。　
2.3.1.1
【C】

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。

1、实地查看2、现场提问3、科室设置及人员排班、实地查看
2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。

3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。

【B】符合“C”，并

实地查看
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

【A】符合“B”，并

改进措施的记录
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。

2.3.1.2
【C】

急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。

1、急诊科人员名册
2、急诊科主任职称证明
3、护士名册、护士执业证
7、现场提问
2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。

3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

【B】符合“C”，并

急诊科医师护士名册、中级人员比例、职称复印件
1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。

2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。

【A】符合“B”，并

相关数据资料
1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。

2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。

2.3.1.3
【C】

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

1、培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）2、年度培训计划
2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。

3.有年度的培训计划并组织落实。

【B】符合“C”，并

1、岗前教育记录
2、花名册、排班记录
1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

2.无毕业三年以下医护人员独立执业。

【A】符合“B”，并

培训考核分析记录
1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。

2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

2.3.1.4
【C】

门诊部
门诊部
门诊部
门诊部
门诊部
门诊部

门诊部
门诊部
门诊部、设备科
门诊部

门诊部、输血科
门诊部
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

1、急诊（含急救）服务流程
2、急诊抢救相关科室职责及时限
3、现场查看
4、相关科室排班表
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：

（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

【B】符合“C”，并

1.2.3、相关科室排班表
4、监督检查记录
1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。

4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

【A】符合“B”，并

1、输血科排班表
2、各科室排班 现场查交接班本
1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 　

【C】

门诊部
门诊部
门诊部
门诊部
门诊部

门诊部

信息科
门诊部
1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

1、首诊负责制（见汇编）现场提问
2、各种急诊病历记录
3、急诊病历管理及评价记录
4、转接服务机制
5、120急救记录等
2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。

4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。

5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。

【B】符合“C”，并

1、现场查看
2、质量评价记录
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

【A】符合“B”，并

1、现场查看
2、120制度等
1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。

2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

【C】

医务科、门诊部
医务科、门诊部
医务科、门诊部
医务科、门诊部

医务科、门诊部
医务科、门诊部

门诊部
1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。

1、重大突发事件应急预案中提现
2、门诊部职责
3、各部门协调机制及流程图
4、现场提问
2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。

3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。

4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

抢救记录、演练记录
1.有重大突发事件医疗抢救记录。

2.有重大突发事件医疗抢救演练。

【A】符合“B”，并

评价分析记录
职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。

2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 　
2.3.3.1
【C】

加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。

1、急诊检诊、分诊制度
2、急诊病人分级
3、培训记录
2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：

（1）1级/A级：濒危病人。

（2）2级/B级：危重病人。

（3）3级/C级：急症病人。

（4）4级/D级：非急症病人。

3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。

【B】符合“C”，并

1、现场查看
2、急诊科病人登记本
1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。

2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 

【A】符合“B”，并

分析评价记录
职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。

2.3.3.2
【C】

有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。
1.有急诊留观患者