建设慢病示范区工作总结.doc

慢性病防治干预管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治干预显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生服务中心要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主"的道路。根据山阳区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、 工作目标
1、 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、 利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、 加强社区高血压、糖尿病、精神病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、精神病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生.
4、 以社区卫生服务中心(站）为基础，从群体防治着眼,个体防治入手，依靠区疾病控制中心技术支持,社区卫生服务站随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，成立慢性病管理组织.
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素，提高
人群的健康意识。
6、 利用居民健康档案系统对高血压、糖尿病、精神病等慢性病进行动态管理。
二、 建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，至2012年底全民建档达到85％以上.
2、建立高血压、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康档案，完善应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、35岁以上首诊测血压率达到90%及以上;
2、 每2年1次为机关、企事业单位职工提供体检单位覆盖率达到50及％。
3、 建立健康指标自助检测点,实施社区主动筛查高危人群,干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上。
4、 高危人群标准知晓率逐年递增30％，体重知晓率达到70％及以上，腰围知晓率达到70及％以上，血压知晓率达到30％以上。
5、 高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60％及以上,糖尿病登记率达到60％及以上。
6、 高血压患者规范化管理率达到35%以上，糖尿病患者规范化管理率达到30％及以上。
7、 高血压患者血压控制率达到30％及以上,糖尿病患者血糖控制率达到25％及以上.
五、 实施计划
建立慢病报告系统和工作制度；对社区一般人群、高血压糖尿病和精神病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病、精神病等慢性病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络系
统，对新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、精神病病例进行规范建档.建立慢性病报告工作制度,责任落实到人.
（二） 、高血压、糖尿病的管理
１、 高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者.
２、高血压、糖尿病、精神病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息录入健康档案系统，进行规范随访、微机化管