民办幼儿园申办正式设立审批表.doc

文山市民办幼儿园申请设立审批表举 办 者： 何良成 肖雪梅 幼儿园名称： 申 请 日 期： 受 理 日 期： 文山市教育局 制申请者须知一、在签署文件和填写本申请书前，申请人应当阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，明确享有的权利和应当承担的义务.二、申请人对所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担法律责任。三、申请人提交的文件、证件应当是原件或加盖公章的复印件。四、本申请表需要本人签字的地方应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写，内容部分可打印.五、申请人提交的所有登记资料必须清晰，不得涂抹。表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写.六、无内容的栏目应填“无”,表内填写不下的内容,可另加A4纸附页.七、本表（含附件）应报一式三份。教育机构获准成立后，申报材料由州县级审批机关各存一份，一份由举办者留存。八、应提交的各项文件资料不齐备，审批机关不予受理。一、幼儿园基本情况幼儿园名称文山启睿早教中心详细地址文山市望华路3号原老民政局占地面积1100建筑面积2200户外活动面积585开办资金（万元)其中固定资产投资流动资金合 计26030290现有资产（万元）总资产净资产负债国有资产（万元)教职工数（人）合计其中专任教师2721办园性质法人肖雪梅个人合伙办园层次托儿所托儿所幼儿园幼儿园规模班级数10个幼儿数300人收费标准（详细）亲子课程半天收费50元，保育费500元，教育费500元,伙食费350元，学杂费350元/学期。开办时间批准筹设日 期批准筹设的文号注：会计师事务所出具的幼儿园资产的验资报告作附件（一）.附件一:幼儿园验资报告二、申请办园法人单位情况表（个人举办者免填)举办单位名称详细地址联系电话联 系 人法人资格批准机关法人代码法人代表办园负责人注册资金单位主营项目单位资产状况：上属公司或上级主管部门证明：年 月 日注:1填写本登记表的同时，须将举办者资格证明(营业执照和组织机构代码、税务登记证；)法人代表身份证复印件作附件（二）.2多家单位联合举办的,每单位填写一份，并将联合办学协议原件作为附件（十三）.附件二:营业执照、组织机构代码、税务登记、法人代表身份证复印件三、申请办园个人情况（法人单位举办者免填）姓名肖雪梅性别女出生年月学历（位）何年毕业于何学校何专业身份证号码联系电话[phone]户口所在地人事关系所在单位详细住址邮政编码个人简历时间工作单位及职务证明人兹证明 同志具备完全民事行为能力,未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚.(盖章）年 月 日注：1证明由户口所在地（居住地)公安机关出具。2属两人以上合伙举办的，按举办人数填报;不够填写时,另纸按格式填报。三、申请办园个人情况（法人单位举办者免填)姓名何良成性别男出生年月学历（位）何年毕业于何学校何专业身份证号码联系电话[phone]户口所在地人事关系所在单位详细住址邮政编码个人简历时间工作单位及职务证明人兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。（盖章)年 月 日注：1证明由户口所在地（居住地）公安机关出具。2属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写时，另纸按格式填报。四、幼儿园法定代表人履历表姓 名肖雪梅性别女民族汉族照片出生日期文化程度身份证号码联系电话[phone]户口所在地籍贯家庭详细住址人事关系所在单位电话工作简历起止年月工作单位和部门职务张贴身份证复印件注：幼儿园董事会推荐法定代表人的决议作附件（三）.附件三：董事会决议五、举办者出资情况举办者名称（姓名)出资方式出资额（万元）出资比例(）所占股份（%）负责人签字肖雪梅9031何良成20069法人单位盖章、签字或各举办人身份证复印件张贴、签名处盖章、签字年月日可另附页盖章、签字年月日六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情况姓 名性别职 务住 所身份证号码从事教育年限产生方式办园董(理)事身份证复印件张贴处（可另附页）七、园长履历表姓 名刘年云性 别女民族汉照片出生日期1970.4。12政治面貌党员身份证号码532621197004120029联系电话[phone]户口所在地文山州幼儿园籍 贯文山何年毕业于何学校何院(系)何专业2008年毕业于四川师范大学学前教育专业学历（学位）本科技术职称幼教高级家庭详细住址新民路120号人事关系所在单位文山州幼儿园联系电话2128006工作简历起止年月工作单位和部门职务1988年9月1993年元月马关县幼儿园任教1993年2月至今文山州幼儿园任教任园长6年张贴身份证复印件年 月 日注：园长文凭、教师资格、职称、上岗证、董事会聘任书复印件作附件（四）附件四：园长文凭、教师资格、职称、上岗证、董事会聘任书复印件八、医生基本情况登记表姓名段力英性别女出生年月1978.6。3政治面貌党员职称职业医师医生任职年限14年联系电话[phone]何年何月毕业于何院校何专业2008年毕业于大理学院临床医学学历专科身份证号码532621197806031124户口所在地文山人事关系所在单位文山州幼儿园联系电话2136215家庭住址文山州幼儿园生活区邮政编码663000个人简历时间工作单位及职务证明人1999年7月-2005年9月文山县柳井乡卫生院张安林2005年10月至今文山州幼儿园任保健医生温世芬注：1身份证、学历、上岗证、职称证明和聘用合同书复印件作为附件（五）。2本表不够填写时，另纸按格式填报;附件五：身份证、学历、上岗证、职称证明和聘用合同书复印件九、会计基本情况登记表姓名性别出生年月政治面貌职称会计任职年限联系电话何年何月毕业于何院校何专业学历身份证号码户口所在地人事关系所在单位联系电话家庭住址邮政编码个人简历时间工作单位及职务证明人注:1身份证、学历、会计资格证、职称证明和聘用合同书复印件作为附件(六）。2本表不够填写时，另纸按格式填报；十、出纳基本情况登记表姓名性别出生年月政治面貌职称财务人员任职年限联系电话何年何月毕业于何院校何专业学历身份证号码户口所在地人事关系所在单位联系电话家庭住址邮政编码个人简历时间工作单位及职务证明人注:1身份证、学历、职称、财会人员资格证明和聘用合同书复印件作为附件(六）.2本表不够填写时，另纸按格式填报。附件六：身份证、学历、职称、财会人员资格证明和聘用合同书复印件十一、幼儿园主要建筑物情况建筑物名称占地面积（)建筑面积(）注:本表不够填写时，另纸按格式填报。十二、幼儿园主要功能室情况功能室名称数量（个）使用面积(）注：本表不够填写时,另纸按格式填报。十三、幼儿园主要玩教具设备和设施情况名称单位数量价值名称单位数量价值注：本表不够填写时，另纸按格式填报。十四、园舍和园地使用情况幼儿园地址园舍和园地使用情况面积（平方米)占地面积建筑面积具体用途教学区户外活动区生活区其它所占面积（平方米）园地产权归属单位园地使用方式1.购买地价(元/平方米）2。租赁租金（元/平方米年）园舍产权归属单位1。自建2。租赁3.国有资产使用期限年 月 日至 年 月 日止产权单位证明负责人签字： 年 月 日（公章）注：园地、园舍产权证明、租赁合同、房屋租赁登记表作附件（七）附件七:园地、园舍产权证明、租赁合同、房屋租赁登记表十五、幼儿园课程设置及改动说明托儿所幼儿园十六、办园经费来源说明（单位:元）举办者出 资学杂费（分别填本年度两个学期)银行贷款社会捐助财政拨款其他幼儿园基本建设及固定资产来源说明幼儿园日常开支经费来源说明十七、拟聘任教职工情况表教职工人数（人）合 计管理人员数专任教师数职 工 人 数管 理 人 员姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码身份证住址专 任 教 师姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码身份证住址姓 名性别年龄学历职称拟任职务身份证号码身份证住址本页写不下，可另附页。身份证、学历资格证明复印件作为附件(八）。附件八：学校教职工身份证、学历资格证明复印件十八、应提交的材料目录序号材料名称页数备注1筹设批准书（直接申请正式设立的免）附件（九）2筹设情况报告附件(十)3幼儿园章程附件（十一）4建筑质量检测合格证（验原件、交复印件)附件(十二）5消防验收合格意见书(验原件、交复印件)附件（十三）6环境影响评价报告(验原件、交复印件)附件（十四）7食堂卫生许可证、卫生保健意见(验原件、交复印件)附件(十五）8属政府委托办学的需提供承办协议书（有则提供）附件（十六)9属联合办学的需提供合作办学协议书（有则提供)附件（十七）十九、专家委员会意见参加投票情况参加评议人数其中赞成设置不赞成设置弃权综合评议意见评议人员签名签名：年 月 日二十、办学审批审批机关意见审批机构意见经办人意见经办人： 年 月 日职能机构审核意见经办人: 年 月 日教育行政部门意见负责人： 年 月 日审批的有关事项记载获准教育机构名称批准文号、日期许 可 证许可证号发证日期年 月 日有效日期自 年月日至年月日止备案单位备案日期年 月 日附件九：筹设批准书（直接申请正式设立的免）附件十：筹设情况报告附件十一：幼儿园章程幼儿园章程必须载明的事项：一、幼儿园的名称、地址;二、幼儿园办学宗旨、规模、层次、形式等；三、幼儿园资产的数额、来源、性质等;四、理事会、董事会或者其他形式决策机构的产生方法、人员构成、任期、议事规则等；五、幼儿园的法定代表人；六、幼儿园出资人是否要求取得合理回报；七、幼儿园自行终止的事由;八、章程修改程序;九、办学单位盖章。各股东签名、盖章日期： 年 月 日附件十二：建筑质量检测合格证（验原件、交复印件)附件十三：消防验收合格意见书（验原件、交复印件)附件十四：环境影响评价报告（验原件、交复印件）附件十五:食堂卫生许可证、卫生保健意见(验原件、交复印件)附件十六：承办协议书附件十七：合作办学协议书34