安全事故调查表(参考).doc

《安全事故调查报告》
调查单位:调查人：调查日期:
事故发生单位

处/车间

班/组

安全事故责任人及相关安全管理干部信息
姓名
职务
姓名
职务
事故当事人

直接上级(班组长）

直接责任人

间接上级
（车间主任/班长)

间接责任人

安全主管

事故过程描述

事故调查情况
签字：日期:年月日

被调查人一
姓名

职务

联系方式

签字:日期：年月日

被调查人二
姓名

职务

联系方式

签字:日期:年月日
被调查人三
姓名

职务

联系方式

签字： 日期:年月日

被调查人四
姓名

职务

联系方式

签字：日期: 年 月日

事故原因分析

下步改进措施

事故责任追究

事故责任单位负责人意见

运营总监审阅意见

【注】（1)事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；(2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级,其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。(4)报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改,如确有必要,可另附页进行补充说明。
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