盆腔炎临床路径.doc

盆腔炎诊治流程图下腹疼痛，阴道分泌物增多，或伴发烧，寒战，头痛，食欲不振 妇科B超检查妇科检查药物治疗（疗程48周）炎性包块或盆腔积液宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛初步评估严重程度无包块破裂、中毒性休克等并发症有包块破裂或中毒性休克等并发症对症处理，必要时外科手术治疗基本治疗生活、饮食支持治疗抗生素治疗：按药敏给药，若药敏没有出来，按临床经验给药手术治疗：药物治疗无效或肿块持续存在。中药治疗：口服、灌肠、外敷等盆腔炎临床路径（一）适用对象第一诊断为盆腔炎(ICD-10编码为：N73。 901）（二）诊断依据1疾病诊断(1) 中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材中医妇科学第7版(张玉珍主编，中国中医药出版社，2002年)。(2) 西医诊断标准：参照临床诊断指南（中华医学会编著，人民卫生出版社,2007年1月第一版）、妇产科学第8版（谢幸 苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年)。2证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组盆腔炎诊疗方案”。 盆腔炎临床常见证候：(1) 湿热瘀结证：主证：低热起伏，小腹隐痛或刺痛，或腹胀痛，拒按，腰骶酸痛,经期或过劳后加重，胸闷纳少，口干不欲饮，带多色黄或黄白相间，质粘稠，有异味，大便秘结或溏稀，小便色黄，舌质偏红，苔黄腻，脉细弦数.(2) 热毒壅盛证:主证：高热恶寒，无汗，下腹剧痛拒按，口干溲赤，大便秘结或溏稀，带多色黄，如脓样,臭秽，胸闷烦燥，泛恶纳呆，舌质红,苔黄腻,或黄燥，脉滑数或弦数。(3) 气滞血瘀证：主证：少腹部胀痛或刺痛,经行腰腹疼痛加重,经血量多夹块，瘀块排出痛减，带下量多，婚久不孕，经情志抑郁,乳房胀痛，舌紫黯,有瘀斑，苔薄，脉弦涩。(4) 寒湿瘀滞证：主证：小腹冷痛，或坠胀疼痛，经行腹痛加重,喜热恶寒，得热痛减，经血量少，色黯，带下淋沥，神疲乏力，腰骶冷痛，小便频数,舌暗红，苔白腻、脉沉迟。(5) 气虚血瘀证：主证：下腹疼痛结块,缠绵日久，痛连腰骶，经行加重，经量多有块，带下量多，精神不振，疲乏无力,食少纳呆，舌体暗红，有瘀点，苔白，脉弦涩无力。3临床表现(1) 症状：急性期病情严重者,起病较急，可有高热、寒战，下腹剧痛。头痛，食欲不振。阴道分泌物增多呈脓性或血性并有臭味。可出现经量增多，经期延长或阴道不规则出血。有时可出现恶心呕吐，腹泻及尿频尿急，里急后重等膀胱直肠刺激压迫症状。慢性期全身症状多不明显,有时仅有低热，易疲劳。病程长者部分患者可出现神经衰弱症状：如精神不振，周身不适，失眠等症。下腹坠胀疼痛或腰骶部胀痛，常在劳累、性交、月经前后加重.白带增多，色黄或淡黄水样,或黄绿色可有臭味.可出现月经量多或经期延长。慢性炎症可致不孕。(2) 体征：急性期可出现急性病容，体温升高,超过 38 度或持续低热。心率增快，腹胀，下腹部压痛，反跳痛及紧张。肠鸣音减弱或消失。妇科检查：阴道粘膜充血，可见大量脓性分泌物。宫颈充血水肿，举痛明显，宫颈管可见脓性或脓血性分泌物流出.后穹隆触痛明显。宫体增大或稍大，质地较软，活动受限,压痛明显.双侧附件片状增厚压痛明显,或可触及包块且压痛明显。慢性期子宫常呈后倾后屈,活动受限或粘连固定。子宫肌炎时，子宫可有压痛。双侧附件触及条索状增粗并有压痛。形成盆腔炎性包块时，可触及界限不清肿物有压痛。4实验室及辅助检查(1) 血培养加药敏：可指导临床合理使用抗菌素。 (2) 血常规：了解白细胞总数及中性粒细胞变化，可判断病情轻重. (3) 超声显像：根据探察结果,盆腔有否积液及炎性包块或脓肿，以指导治疗。 (4) 阴道拭子加药敏：阴道或宫颈管分泌物培养，以及药敏试验,可针对性选用抗菌素，进行治疗.（三）鉴别诊断 1. 异位妊娠 其输卵管妊娠流产、破裂者,腹腔内出血，临床表现为腹痛、阴道流血,甚至晕厥，与急性盆腔炎相似。盆腔炎者高热,白细胞明显升高。异位妊娠者，查绒毛膜促性腺激素阳性。后穹隆穿刺，异位妊娠者可吸出不凝固的积血，盆腔炎者则为脓液，可资鉴别。2. 卵巢囊肿蒂扭转 其常有突然腹痛，渐加重，甚至伴有恶心呕吐，一般体温不升高。B 超检查或妇科盆腔检查可资鉴别。3. 急性阑尾炎 其急性阑尾炎和急性盆腔炎都有身热、腹痛、白细胞升高。盆腔炎痛在下腹部两侧，病位较低，常伴有月经异常；急性阑尾炎多局限于右下腹部，有麦氏点压痛、反跳痛.4. 子宫内膜异位症 其以进行性加重的痛经为特征，病程长，与慢性盆腔炎相似.后者的特点是长期慢性疼痛，可有反复急性发作，低热，经行、性交、劳累后疼痛加重。子宫内膜异位症平时不痛，或仅有轻微疼痛不适，经期则腹痛难忍，并呈进行性加重。腹腔镜检、B 超及抗子宫内膜抗体等检验有助于确诊。 5. 卵巢囊肿 慢性盆腔炎形成输卵管积水或输卵管卵巢囊肿者，需与卵巢囊肿者鉴别.前者有盆腔炎病史，肿块呈腊肠型,囊壁较薄,周围有粘连，活动受限，卵巢囊肿多为圆形或椭圆形，周围无粘连，活动自如，常无明显自觉不适，偶于妇科体检中发现。B 超可资鉴别。(四）治疗方案临床诊疗指南妇产科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），妇产科学第8版（谢幸 苟文丽主编，人民卫生出版社，2013年）。1. 基本治疗：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限，给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少来输血，高热时采取物理降温。2. 药物治疗:根据分泌物培养和药敏结果选择针对性抗生素。在结果未出来前或病情较重可根据经验先用抗生素治疗，再根据分泌物培养和药敏结果调整用药，常用方案如下：(1) 青霉素或红霉素与氨基糖甙类及甲硝唑联合方案.疗程一般7-10日,病情好转改口服抗生素。(2) 克林霉素与氨基糖甙类药物联合方案。此方案以厌氧菌为主的感染疗效较好。或青霉素过敏者。(3) 第二代或第三代头孢菌素与甲硝唑联合方案。多用于革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌感染的治疗。(4) 喹诺酮类与替硝唑联合方案.可用于致病菌敏感者或青霉素过敏者。(5) 激素：严重感染者可用肾上腺皮质激素，地塞米松等加入液体静滴。(6) 局部用药（盆腔注射抗生素）。3. 手术：主要用于抗生素治疗不满意或盆腔脓肿.后穹窿切开排脓。盆腔形成脓肿者，经药物治疗48-72小时症状不能控制者行输卵管、卵巢脓肿切除术.对疗效不显著，感染灶虽小但反复急性发作，严重影响生活及工作,年龄大者，可行双附件及全子宫切除术.4. 中医辨证治疗方案(疗程为412周）。(1) 中医内治 湿热瘀结证治法：清热利湿，化瘀和络。方药：加味红藤败酱散（专科协定处方）。组成：红藤15克 黄柏10克 生地10克 车前草15克 枳壳10克 延胡索10克 败酱草15克 赤芍10克 广木香6克、皂角刺10克、丹皮10克、炙没药15克 热毒壅盛证治法：清热解毒,利湿化瘀。方药：五味消毒饮合大黄牡丹汤加减 组成:蒲公英15克 红藤15克 败酱草15克 薏苡仁15克 丹皮10克 桃仁10克 延胡索10克、广木香6克 赤芍10克 黄柏10克 金银花15克、大黄后下3克 冬瓜仁10克 气滞血瘀证治法：活血化瘀，理气止痛。方药：膈下逐瘀汤加减。组成:当归10克 川芎6克 桃仁10克 柴胡10克、延胡索10克 乌药6克 香附10克 五灵脂10克 赤芍10克 败酱草15克 黄柏10克 皂角刺10克 莪术10克 寒湿凝滞证治法：祛寒除湿、活血化瘀.方药：少腹逐瘀汤加减。组成:小茴香6克 干姜6克 延胡索10克 没药10克 当归10克 川芎6克 莪术10克 肉桂5克 赤芍10克 桃仁10克 五灵脂10克 苍术10克。 气虚血瘀证治法：益气健脾、化瘀散结。方药：理冲汤加减.组成:黄芪15克 党参10克 白术10克 淮山药10克 当归10克 川芎6克 桃仁10克 延胡索10克 五灵脂10克 三棱10克 莪术10克 茯苓10克(2) 中药外治 中药保留灌肠:败酱草30g 红藤30g 蒲公英20g 紫花地丁20g 炙乳没各10克、赤芍15克 浓煎成100ml液体每晚一次保留灌肠,10日为一疗程，经期停用。 中药外敷：艾叶15克 透骨草30克 红花15克 当归12克 千年健15克 花椒15克 独活15克 白芷15克。上药装入布袋中，蒸热后趁热敷于下腹部，每日1-2次，每次15分钟.10日为一疗程。 中药离子导入：根据病情需要选择，根据各证型选用不同的方药进行中药离子导入。 中药熏蒸治疗：选用电脑中药熏蒸多功能治疗机或中药熏蒸床治疗。(3) 灸法：根据病情和证型需要选择艾灸、温盒灸、雷火灸等，亦可选用艾灸治疗仪.(4) 物理疗法：根据病情选择盆腔炎治疗仪、微波治疗仪、光子治疗仪等治疗.（五）检查项目1. 必须完成的检查(1) 妇科检查(2) 血常规、尿常规、便常规+潜血(3) 肝功能、肾功能、血沉(4) C反应蛋白、降钙素原(5) 心电图、胸片(6) 盆腔超声(7) 阴道分泌物常规检查(8) 宫颈管分泌物检测支原体、衣原体2. 诊断有疑问者可查(1) 宫颈管分泌物培养及药敏;(2) 肿瘤标志物筛查(3) 腹部超声、腹部、盆腔CT或MRI；(4) 免疫学检查等.（六）标准住院日：7-28天。(七)出院标准：1. 病情好转，下腹或腰骶部疼痛消失或减轻。2. 盆腔体征消失或减轻。（八）注意事项1. 病情加重，需要延长住院时间时，增加住院费用。2. 合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理；或因辅助检查结果异常需要复查和明确异常原因，或病情变化需要使用抗生素治疗等导致住院时间延长、费用增加。3. 治疗过程中发生了病情变化，出现其他严重合并症时，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。盆腔炎的临床路径表单适用对象：第一诊断为盆腔炎(ICD10编码为：N73。 901）（无并发症患者)患者姓名： 性别: 年龄： 门诊号: 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：728天时间 年 月 日第1天 年 月 日第27天主要诊疗工作询问病史,完成体格检查采集中医四诊信息进行中医证候判断完成首次病程记录及住院记录初步拟定中医综合治疗方案观察下腹痛、腰骶痛和带下情况与患者及家属沟通，交代病情及注意事 项采集中医四诊信息进行中医证候判断上级医师查房，根据病情调整治 疗方案据检查结果,并予相应处理观察下腹痛、腰骶痛和带下情况重 点 医 嘱长期医嘱妇科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂或中成药外治法 中药直肠给药 中药外敷 中药离子导入 中药熏蒸治疗灸法物理疗法西医输液抗感染治疗临时医嘱完善入院检查妇科检查血常规,尿常规、便常规+潜血血沉，肝功能、肾功能心电图,盆腔超声检查阴道分泌物检查宫颈管分泌物检测支原体、衣原体、 淋病奈瑟菌其他检查对症处理长期医嘱妇科护理常规分级护理普食中医辨证口服中药汤剂或中成药外治法 中药直肠给药 中药外敷 中药离子导入 中药熏蒸治疗灸法物理疗法西医输液抗感染治疗临时医嘱对症处理主要护理工作护理常规完成护理记录按照医嘱执行诊疗护理措施进行入院健康教育中医辨证施护按医嘱进行治疗情志疏导、健康教育与生活护理饮食起居调摄指导中医辨证施护病情变异记录无有,原因：1。 2。无有，原因：1. 2。责任护士签名医师签名时间 年 月 日第22-27天 年 月 日第28天，出院日主要诊疗工作上级医师查房，根据患者调整治疗方案， 确定出院时间完成上级医师查房及病程记录采集中医四诊信息进行中医证候判断观察下腹痛、腰骶痛和带下情况完成必要的出院前辅助检查向患者交待出院后注意事项，完 成出院小结疗效评估通知出院预约复诊日期重 点 医 嘱长期医嘱妇科护理常规分级护理普食口服中药汤剂或中成药外治法 中药直肠给药 中药外敷 中药离子导入 中药熏蒸治疗灸法物理疗法临时医嘱对症处理出院医嘱出院带药交待相关注意事项门诊继续治疗或随访主要护理工作按医嘱进行治疗情志疏导、健康教育与生活护理饮食起居调摄指导观察下腹痛情况中医辨证施护出院健康指导协助患者办理出院手续帮助患者收拾物品，并送离病房病情变异记录无有，原因：1. 2.无有，原因：1. 2。责任护士签名医师签名时间 年 月 日第8-14天 年 月 日第14-21天主要诊疗工作上级医师查房,根据患者调整治疗方案， 确定出院时间完成上级医师查房及病程记录采集中医四诊信息进行中医证候判断观察下腹痛、腰骶痛和带下情况西医输液抗感染治疗上级医师查房，根据患者调整治疗方案， 确定出院时间完成上级医师查房及病程记录采集中医四诊信息进行中医证候判断观察下腹痛、腰骶痛和带下情况进行必要的辅助检查重 点 医 嘱长期医嘱妇科护理常规分级护理普食口服中药汤剂口服中成药外治法 中药直肠给药 中药外敷 中药离子导入 中药熏蒸治疗灸法物理疗法临时医嘱对症处理长期医嘱妇科护理常规分级护理普食口服中药汤剂口服中成药外治法 中药直肠给药 中药外敷 中药离子导入 中药熏蒸治疗灸法物理疗法临时医嘱对症处理主要护理工作按医嘱进行治疗情志疏导、健康教育与生活护理饮食起居调摄指导观察下腹痛情况中医辨证施护按医嘱进行治疗情志疏导、健康教育与生活护理饮食起居调摄指导中医辨证施护病情变异记录无有,原因：1。 2。无有，原因：1。 2。责任护士签名医师签名南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院患者进入临床路径治疗知情同意书 患者： 经我科医师初步诊断，您被诊断为 ，根据省卫生厅的关于开展临床路径管理试点工作的通知和我院有关规定，我科已经将该病种纳入临床路径管理范围，我们将按照相关文件精神，规范诊疗行为,不断提高治疗质量和效率，为您提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，现将您的治疗过程纳入临床路径管理,按照临床路径方案进行治疗。患者意见:医师已经为我详细讲解临床路径内容,我已经明白以上内容，并且 （同意/不同意）按照临床路径治疗。患者签名： 日期: 年 月 日医师签名： 日期： 年 月 日9