药品检验委托合同.doc

SYJ/JSJL/001-2005
江苏省苏州药品检验所药品检验委托合同
委托编号:
委托方填 写
药品名称

生产企业

检验项目
□全检 □单项检验（ ）
□部分检验（ ）
生产批号

有效期

药品规格

数 量

包 装

委托方名称

委托人

地址

邮 编

委托日期

电 话

传 真

检验目的
□委托 □查案 □复验 □其他 （ )
检验依据

取报告方式
□自取 □ 邮寄
委托方提供的资料/对照品
□药品质量标准 □ 生产批文 □单位介绍信或法人委托书
□出厂检验报告 □ 对照品
□其他（ ）
余样处理方式
□委托方自行取回(报告书发出一周内，逾期作自动放弃处理）
□授权承检方处理
承检方填写
外观
□完整 □不完整（异常情况描述： ）
收检人员

日 期

收费金额
元
主检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
辅检科室
□化学室 □药理室 □仪器室 □中药室
分包
分包检验项目

分包方名称

客户意向
□同意分包检验 □不同意分包检验
委 托 须 知
1、 本委托书由双方填写后,即视作合同生效。违约方将承担法律责任。
2、 本委托书一式二联，第一联由承检方留存，第二联交委托方留存，凭此联交纳费用并领取检验报告。
3、 执行检验过程中若发生偏离应通知委托方。
4、 未经委托方允许,承检方不得将委托方的有关信息泄露给第三方。
5、 合同填写应使用蓝黑钢笔或签字笔,字迹工整。
6、通讯方式 电话:0512—68226527 传真:[phone]
地址:苏州市泰南路15号 邮编：215002
电话：0512—68226527 传真：[phone]
备注

检验分包