屋面-分部工程质量验收记录.doc

屋 面 分部工程质量验收记录
（GB50300—2001）表F.0。1编号:□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖混
层 数
6
施工单位
徐州六建
技术部门负责人
张永熙
质量部门负责人
朱自强
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包技术负责人
/
序号
子分部（分项）工程名称
检验批数
分项数
施工单位检查评定
监理（建设）单位验收意见
1
涂膜防水屋面
3
合 格

2
卷材防水屋面
3
合 格

3
瓦屋面
2
合 格

4
刚性屋面
3
合 格

5

6

质量控制资料
完整

安全和功能检验（检测）报告
符合要求

观感质量验收
符合要求

验
收
结
论
（由监
理或建
设单位
填写）

施工单位项目经理： 年 月 日
分包单位项目经理： 年 月 日
勘察单位项目负责人： 年 月 日
设计单位项目负责人: 年 月 日
总监理工程师:
(建设单位项目专业负责人) 年 月 日
注:除地基基础分部外，勘察单位可不参加
屋面涂膜防水 分部(子分部）工程验收记录
(GB50300—2001)表F。0.1 编号:□□□□
工程名称
家天下D区4＃楼
结 构 类 型
砖混
层 数
6
施工单位
徐州六建
技术部门负责人
张永熙
质量部门负责人
朱自强
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包技术负责人
/
序号
（子分部)分项工程名称
检验批数
分项数
施工单位检查评定
监理（建设）单位验收意见
1
屋面找平层
1
合格

2
屋面涂膜防水层
1
合格

3
屋面保温层
1
合格

4

5

6

质量控制资料
完整

安全和功能检验（检测）报告
符合要求

观感质量验收
符合要求

验
收
结
论
（由监
理或建
设单位
填写)

施工单位项目经理： 年 月 日
分包单位项目经理： 年 月 日
勘察单位项目负责人： 年 月 日
设计单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
屋面卷材防水 分部（子分部）工程验收记录
(GB50300—2001）表F.0。1 编号:□□□□
工程名称
家天下D区4＃楼
结 构 类 型
砖混
层 数
6
施工单位
徐州六建
技术部门负责人
张永熙
质量部门负责人
朱自强
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包技术负责人
/
序号
（子分部）分项工程名称
检验批数
分项数
施工单位检查评定
监理（建设)单位验收意见
1
屋面找平层
1
合格

2
屋面卷材防水层
1
合格

3
屋面保温层
1
合格

4

5

6

质量控制资料
完整

安全和功能检验(检测)报告
符合要求

观感质量验收
符合要求

验
收
结
论
（由监
理或建
设单位
填写)

施工单位项目经理: 年 月 日
分包单位项目经理： 年 月 日
勘察单位项目负责人: 年 月 日
设计单位项目负责人: 年 月 日
总监理工程师:
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
刚性屋面 分部（子分部）工程验收记录
（GB50300-2001）表F.0。1 编号：□□□□
工程名称
家天下D区4＃楼
结 构 类 型
砖混
层 数
6
施工单位
徐州六建
技术部门负责人
张永熙
质量部门负责人
朱自强
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包技术负责人
/
序号
(子分部)分项工程名称
检验批数
分项数
施工单位检查评定
监理（建设）单位验收意见
1
细石混凝土防水层
1
合格

2
密封材料嵌缝
1
合格

3
细部构造
1
合格

4

5

6

7

8

9

质量控制资料
完整

安全和功能检验（检测）报告
符合要求

观感质量验收
符合要求

验
收
结
论
(由监
理或建
设单位
填写）

施工单位项目经理： 年 月 日
分包单位项目经理: 年 月 日
勘察单位项目负责人： 年 月 日
设计单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师:
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
瓦屋面 分部（子分部）工程验收记录
（GB50300-2001)表F。0.1 编号：□□□□
工程名称
家天下D区4＃楼
结 构 类 型
砖混
层 数
6
施工单位
徐州六建
技术部门负责人
张永熙
质量部门负责人
朱自强
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包技术负责人
/
序号
（子分部）分项工程名称
检验批数
分项数
施工单位检查评定
监理(建设)单位验收意见
1
平瓦屋面
1
合格

2
细部构造
1
合格

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料
完整

安全和功能检验（检测)报告
符合要求

观感质量验收
符合要求

验
收
结
论
（由监
理或建
设单位
填写)

施工单位项目经理： 年 月 日
分包单位项目经理： 年 月 日
勘察单位项目负责人： 年 月 日
设计单位项目负责人： 年 月 日
总监理工程师：
（建设单位项目专业负责人） 年 月 日
屋面涂膜防水_分项工程质量验收表
（GB50300—2001）表E。0.1 编号：□□□□□□
工程名称
家天下D区12#楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理(建设）单位验收结论
1
屋面涂膜防水
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人:
年 月 日
监 理
(建设)
验 收
结 论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面找平层_分项工程质量验收表
（GB50300—2001）表E。0。1 编号：□□□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
2
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
屋面保温层下部找平层
合格

2
屋面保温层上部找平层
合格

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设）
验 收
结 论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面细部构造分项工程质量验收表
(GB50300—2001）表E。0.1 编号：□□□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
2
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理(建设）单位验收结论
1
刚性防水屋面细部构造
合格

2
瓦屋面细部构造
合格

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设）
验 收
结 论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面卷材防水层分项工程质量验收表
（GB50300—2001)表E。0。1 编号：□□□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
屋面卷材防水层
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
(建设）
验 收
结 论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
细石混凝土防水层分项工程质量验收表
（GB50300—2001）表E.0。1 编号:□□□□□□
工程名称
家天下D区12#楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
细石混凝土防水层
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设)
验 收
结 论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面保温层分项工程质量验收表
（GB50300—2001）表E。0。1 编号:□□□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
屋面保温层
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设）
验 收
结 论
专业监理工程师:
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面密封材料嵌缝分项工程质量验收表
（GB50300—2001）表E.0.1 编号:□□□□□□
工程名称
家天下D区12#楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
屋面密封材料嵌缝
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设）
验 收
结 论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
瓦屋面分项工程质量验收表
（GB50300—2001)表E.0。1 编号:□□□□□□
工程名称
家天下D区12＃楼
结 构 类 型
砖 混
检 验 批 数
1
施工单位
徐州六建
项 目 经 理
赵玉泉
项目技术负责人
张永熙
分包单位
/
分包单位负责人
/
分包项目经理
/
序
号
检验批部位、区段
施工单位检查评定结果
监理（建设）单位验收结论
1
平瓦屋面
合格

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

检 验 批 质 量 检 查 记 录
完整

备 注

施 工
单 位
检 查
结 论
项目专业
技术负责人：
年 月 日
监 理
（建设）
验 收
结 论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人
年 月 日
屋面分部 工程报验申请表
工程名称：家天下。骊景天成D区12＃楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 屋面分部 工程,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件:
1、涂膜防水屋面子分部工程质量验收记录□
2、卷材防水屋面子分部工程质量验收记录 □
3、瓦屋面屋面子分部工程质量验收记录 □
4、刚性防水子分部工程质量验收记录 □
承包单位(章）：
项目经理：
日 期 ： 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求,因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工,待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报.
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师:
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.
涂膜防水屋面分项 工程报验申请表
工程名称:家天下.骊景天成D区12＃楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 涂膜防水屋面分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、涂膜防水屋面分项工程质量验收纪录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日期: 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求,因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求,经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部(子分部)工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构(章）：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.
细石混凝土屋面分项 工程报验申请表
工程名称：家天下。骊景天成D区12#楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 细石混凝土屋面分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收.
附件：
1、细石混凝土屋面分项工程质量验收纪录 □
承包单位（章）：
项目经理:
日期： 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格,□同意/□不同意进行下道工序.
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求,因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后,予以质量认定.
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格.
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构（章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
卷材防水屋面分项 工程报验申请表
工程名称：家天下。骊景天成D区12＃楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 (监理单位）
我单位已完成了 卷材防水屋面分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件:
1、卷材防水屋面分项工程质量验收纪录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序.
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定.
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格.
□所报分部（子分部)工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报.
项目监理机构（章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
平瓦屋面分项 工程报验申请表
工程名称：家天下。骊景天成D区12＃楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 (监理单位)
我单位已完成了 平瓦屋面分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、平瓦屋面分项工程质量验收纪录 □
承包单位(章）：
项目经理：
日期： 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格,□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求,因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格.
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构(章）：
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份.
屋面保温层分项 工程报验申请表
工程名称:家天下.骊景天成D区12＃楼 编号：
致: 浙江南方工程建设监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了 屋面保温层分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格,请予以审查和验收。
附件：
1、屋面保温层分项工程质量验收纪录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日期: 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定.
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构(章）:
总/专业监理工程师：
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
屋面找平层分项 工程报验申请表
工程名称:家天下。骊景天成D区12#楼 编号:
致: 浙江南方工程建设监理有限公司 (监理单位）
我单位已完成了 屋面找平层分项 工程,按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格，请予以审查和验收。
附件:
1、屋面找平层分项工程质量验收纪录 □
承包单位(章）：
项目经理:
日期: 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查
□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师:
日 期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
屋面细部构造分项 工程报验申请表
工程名称：家天下.骊景天成D区12＃楼 编号：
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 （监理单位）
我单位已完成了 屋面细部构造分项 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格,请予以审查和验收。
附件：
1、屋面细部构造分项工程质量验收纪录 □
承包单位（章）：
项目经理：
日期： 年 月 日
审查意见:
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查
□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全,且基本符合要求,因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具,暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部(子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、承包单位各存一份
屋面密封材料嵌缝分项 工程报验申请表
工程名称:家天下.骊景天成D区12＃楼 编号:
致： 浙江南方工程建设监理有限公司 (监理单位）
我单位已完成了 屋面密封材料嵌缝分项 工程,按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格,请予以审查和验收。
附件：
1、屋面密封材料嵌缝分项工程质量验收纪录 □
承包单位(章）：
项目经理：
日期： 年 月 日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序.
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后,予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整,且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部(子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报.
项目监理机构(章）：
总/专业监理工程师：
日 期:
本表一式三份,经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份