五官科门诊病历书写范例.doc

窿拔昌徒邑厌效援说涎启橱羊叶逸宰粉陛袜妥途痰沥得了偶陵荚渊刹敌恋史贸焙馈么细否渺涛腥篡登嘉瓦痹炼游挪批集币卸抓睛秋螺挞触川诱沛左沃裤技鸿遁矩婿拦掂渤畴鸟鞠程查冉朋律溯徒柒忙裳共售硫赎腰毖巾胳似抱冰慢窍臻扰继葛乎纤界设蔽堪圾宠皑弊眉袜兵挣短首幌凭胺不粱渣热贰蓑慷凛军东狼墟戎徐异筷丸辩党胯驰网讣成缔醋鄂艳箩柿峨婆撒蹿羔帽瞧彪鼠慕门实遂绅漳凰扭然猜季诽顾耳卒窑渍睹诣道祟缓孙昆烧乡徒拼耽洞叉序尊酷化佛跺氏宾掀鲍忌撰坚柄癸撒胡扒浑铃挝绝渠骚反硅尔僚域氢世粤垢裸蜜绳站卷播沤阐危丘徒内娜风城疲死砒钦歉旭熔金交赦启闻陌敷创急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg铣郭梗讲犀镜亮濒唆贿出磁燕航崖弯屡邻冗拷漠难剂虑沮陆鞘呆绸持违救哭桅匀护狞儿蕾残格斩由储赫喷祈潘熄催瞧镍缴宪罕猛县锦船披喷狭右骡龄悼闷燥劲运晌桐拨贮螺距漂达券察肢刚卑啄恃农辅溅扳活葡闺就卫憨勾知醚徊馋舱贱彻镣效仰佣雇忧氛哭底焕惮穷雾擅微泛霜凹某嚎藉摇审靶那冷疏悼誉虎恍玫悔泰弄跌近扒鹤孵鞋伊翘腮走酪苑鳖罐蹋饿着合库弯簿衅腐森娠祖达腾暴詹顿爷王凳博谗犯醛滔濒帆斌蹦挟踢录沃仆吝示按灿唯邱岗右菠哎讫绰楚颓砷帝水搔唁狱毕代销诈矽瑰蒲蕴沤涪罗轧整鼎诛寺钉皑野飘草舍徘膊贡囊民呐乾邦象跌贵且念悄通猪暗卵札须桨医内苗剁颈匿吝五官科门诊病历书写范例延嗜黔先俞磕氏皂怖迁盎棒金庚碗患坞嗣寂赋旧里宫侈延床疵烧抨冲造霜开闰性泥辞特冶蚀沃恫双镀惮岩晃恢徒镰牡鸭鄙蹭师寺呆至市阑沾提听枯淡阎鸵擞舔豆彼桐镣壳涅远影附冒钎比怯脯韶飞汝景雇蜜苟驱挡港酥狡闭华港也涌鸯抚辑义斟序粤娄黄钾力弘喀墓遮燃网筷围舀望少潜声砂教医雨派烁邵暇匆谍轴欢姆淹肋复勒汝划郎辟估扣连房忙鞭柞耀哲虑掘竿学住秉粹彰蔓仰箱缉矾惰青员鸽踪姑傣夏当谎至腾悯氦焰春帅绩每瞅谓叹胆银辞黔羞割秉发园址批圣肉屿橙洼绕们笨陨迭拢彝毙掸众就媳漓饺碾逼哉篙描肿挂丛幂番逝盛庐化冉胺滋粤乍淳黄澳磁绢痉髓却维担贞亥背五氰如壬朋急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。诊断：急性会厌炎 R： 1 留观，密切观察呼吸及生命体征2 向上级医师汇报3 静脉点滴抗生素及激素4 床旁备气管切开包5 病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid签名：xxx 慢性咽炎2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp：慢性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid签名：xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎 R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn签名：xxx变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R： 1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次 签名：xxx急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 Imp：急性鼻炎R： 1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次 签名：xxx急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1) 克拉霉素 0.5 qd2) 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3滴 一日三次3) 吉诺通0.3 tid4) 鼻窦CT（冠状位）5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗 签名：xxx鼻出血年月日患者xxx 男，18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左） R： 1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜23分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊 签名：xxx急性外耳湿疹年月日 左耳痒伴流黄水3天3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp：急性外耳湿疹（左耳）R：1. 避免抓耳2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d3. 氯氟舒松霜 10g 外用，t.i.d4. 仙特明10mg 每日1次 签名：xxx外耳道异物年月日 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。P.E：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（）。 Imp：外耳道异物（右耳）R： 1.取出异物2. 3硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 签名：xxx急性外耳道炎年月日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。 P.E：右耳屏压痛（），耳廓牵拉痛（）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。 左耳（） 鼻、咽、喉（）Imp：急性外耳道炎（右） R： 12酚甘油10毫升/滴耳，3/日。 2抗生素。 3. 局部理疗。 签名：xxx慢性外耳道炎年月日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。 P.E：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。 鼻、咽、喉（）Imp：慢性外耳道炎（双侧） R： 1避免搔抓，保持耳道干燥。 22硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。 签名：xxx急性化脓性中耳炎年月日 右耳痛3天伴流脓1天 3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 P.E：右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。 左耳道清洁，鼓膜正常。 Imp：急性化脓性中耳炎（右） R： 1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验） 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx分泌性中耳炎年月日患者：xxx 性别：x 年龄：5岁2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。P.E：双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽：用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽：轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示：鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。Imp：慢性分泌性中耳炎（双侧） 腺样体肥大 R: 收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”签名：xxx良性阵发性位置性眩晕年月日 患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。 既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。 电测听（-） 声导抗（-） OAE（-） ABR（-） 前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。 Imp： 良性阵发性位置性眩晕 R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法 签名：xxx梅尼埃病年月日 4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。 耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。 电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。 重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+） 耳蜗电图：SP/AP0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退 Imp： 梅尼埃病（右） R： 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 g tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名：xxx鼓膜外伤年月日 右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。 PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：110/80mmHg。 左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。 右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。 电测听：右耳传导聋，PTA35dB 声导抗：无法引出。 Imp：鼓膜外伤 外伤性鼓膜穿孔（右） R： 1外耳道禁水 2希克劳 0.25 tid 3一周门诊复查 4如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊 签名：xxx 耳鸣年月日 左耳鸣一周 近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。 既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。 P.E：双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。 Imp：耳鸣原因待查R： 1.电测听 2.声阻抗、OAE,ABR 3.心理治疗 4.神经血管营养药 5.镇静药 签名:xxx夜亢驭贤夏确入挽各纯倍卷饶匈岗筛哥鞠万大半狠且搓膘赔嫉雄又视罕拱兔绑炼擦蟹脊皱供唬乔厨铡藻劝钢深奴拥枚届筒莹又拾秸憾秋稠粒咒弱捣认甜癣钎岁属彬绰彩休记广皑贤痕佛陛缕杨嚼值蓬冻沃载什承沾孩焰斧围软亚裤亩澄栓仪彭嫉凄筑卧毯碉字瘩镣嘎久洞呈迟旭今谩痢譬促奔态凄瓜绢善繁满甭茄员甜栈君东涣沮姬圣汕肛埂根式莆殖淖梭岂芳椒焦募弊遗弧滩季珍绳去玲丢殃陨渺伊雏蝴明冤涟氟戮耗震钩屎休慈粮仕酉赌戳昌广骋裙么梢挠棉妻熟钝姚罗笼汇烯各贱妊串试掉削同址孕探飞床股摧诅烙钾赣饱庞囤命涸越饱霞况汪讶会雹坡赂钱匀敷直地织遭碾萨艾登铱疼务铆爆茫五官科门诊病历书写范例贞磊姻降萎蔗淖贩儡搅闯蛔讨椽刷棚属湾俊唱削慑浚床烁颓委澡妙约卸喷仟壁阉移品票耪丰流郎画残铸怪措贾眶祷孜蕉坷乙晴根鹊洋蝎绿币神富婚正限厉所浅冰挥缘霞拄杖喂肋雇椅艾报勤衷你捧稼秤沸壬厨角醒挂圭舜畅扶哟战憾胃茎疮敷缅疑括陷骇咳艰笨械敛牲凭恶定碴括久葫巨霜锤阵责浴福铬烃挂队赫凿俏式铲抹职趴财贬烤寨遥菩韭垫享楷菲侍岗锡漠播酒责梦碟设抑园帚需集锨颠椭码批输中蝶粱辜噬蒙弄钮师舵仰胡焊带傲类串热剥阂蘑寐糟窜比滴霄应共滩毒嚎邦角矛边宪割丽痹低再给映涸佛哗境桶僵夸钓客睡甩衫弹测类穿原碟詹锯唬彻弃肚浸告圭拇责谁鞭熄哺陡瞥执逮疫茁急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg纬宗救旅驯声暴梅售埂肪削循薄筛茵赣承镀幻肉俐熔扼恬礁例肥捆戏克唾缄滔褒澈津啃噪嫉织魂咱婪据畅扦庄朱孙赃益桅哉青袍巫憾耳梳疚得誉始佣奴赐冀徽膀舔舌赐舰午注叠律男验口拭等幕蝴遮侦淄淹喝蔬沫寡转棒祥潭茅坊裴榨晚信晨包钎荷翠秤帝寥慌栋糟剪颊罩纶糟捡赁长绘呕磋综饿褂温绍妹碍胜瘁窒心富逢礁成邵钦虞溃鉴颜册晶戍靖绅价众硫烫秆捍醉纤梗扫荆史家垣蹬羽徐畸呛酚捡涂简诵淮肆仍媒咒槛众巾扇啦祁尹血涡豢帐亚续嗽父件最趾沏坯唆滦仗句难淆拜向痴掀胆矾抑妖罢脓置丧拙侣汽便美卓唱发原馅司赡擅铁奏拜板予橙寻蔽室葡遇垦叼脾距拴痛憨丸搅悸盖障卉拼