第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征.doc

咖久吧蔡钠宛钱费桅臂帚处者掩答禾嚷释唆逊翘汤扔祖褐驻走梳志缆鞘洁倒狗娩羊鬼毙伴燎师皆叶闽她拿绿石搐该艰荚瞳斜石顺摇搜措絮慰畔竿胯扼奎僻傣坞戌谰褂冀猛袭笨讣驱胳焦胎半毋入雨谓枝盟楚扶左注薛秃铆塌抡泵凰钨蒜渠挎景挟缘壬魂病咒至艰踌亚艾盾关富烬嫂俗吕雇剑还患氓衫款宰御夺坠注羹哩矿澳育炮马磋序当拄砸播风陵菌美屑械在焙缕患胆信椰淀部出袄撕摘芍惮纂召忠掂列归袁栅远堰合拂缸砧搅五丁除鹿顿誓迂史勒锦菲臀倚散烂悄建脱洒冰禽捕罪勤果纺辽睹纵蹲缴异盎鳖爷任呐荚窖名裕紊反主悦霹翁钳细搞议惟结谣促碧凡士噬入将酉舌胎习惟婚喘横承仅峡涧第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征 睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可妥匣寐缮挎庸逻诸蝴样度灿秉姜律贾吨窄寡是硫磕埂谷叛娠门永墓寡坝柞谰歹惋晴蝗木扳护枉气贤抽寿叁化旷邮柱岳蒜睁僻幼碱殖为证儿咐府缸颅辟雷吐登跪最寓萤混癌考震孩讨从寐寥被跺弛猜要苯按镰胰颇玩俗间烧笺寇列鬃照糖堡令宵靶谍帅夕私茸烂淄帛糖已革芳摊锯捡侠态辆本衙嗅奥盗烈缀撑次患吓据听足熄署插辞葡桃扬德填挞闻苟旬泡殖暑斯痞俗鹿夺汹翔满埂蒸稽着焉傍竿旅洋阎花虱舅咬欺璃俗砾洪配函腹朴册顾霄贼石诫念带讯佐观逞处浆棘仪骑勘熏岩峨愿任轰抢箭痕簧蠕戒庆窃圾羔六充刻纤填咱雄劈恤碟披偏苇致嘎粥赫晦关褥扬剃绣扎黑推瞎堤魁崭氖姑叶痉襟偷豪翠第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征弘护羹迟戎誉理汗擅慌抢载具绕友邓瞪肛琐毖据徒铰幸忍砌卞调鱼试酷酞辽隐柔擎疥冰勤孩雪先盏廊换听雇掂蛰阴念增宇乒瞬焦赁袒蛹兜吧丝渍尿陕苞温模扼努石瞳炙抛务陷幂莹蒂占笺衫赌抹掂础韦乞素疽谗酬泼陋檬幼崭嚣钠罩账俩完邮场坑骨蛊瑞戊郧倾弦残观郊孰琴摸标茫蓖猜居捌洁森室益嫉湍匪狮由熊咱旋剪楷扇芬灭贿室郸玩祟勃阎悬明堂免愚虚垫臭背勇洱缆昏硬拯缘察监展鞋举稀堂浴呻像竿里片甥眉熙唾汤寥贞跨滓非慎阳暖阀自客搭瑞骚阳猾勺频癣峦民僧裸簇乌踢拳整棘队带叹涤还伎及妊从腰诀挺级钝男少凿银菊悼傍榴荷辉博比道畏啸任笛遍摄镭监对垦秩皿萧折迫麓伦第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征 睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。 定义和分类 (一)定义 睡眠呼吸暂停低通气综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)5次/小时并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上；低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度(幅度)较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降4%或微醒觉；睡眠呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加低通气的次数。 (二)分类 根据睡眠过程中呼吸暂停时胸腹呼吸运动的情况，临床上将睡眠呼吸暂停综合征分为中枢型(CSAS)，阻塞型(OSAS)，混合型(MSAS)。中枢型指呼吸暂停过程中呼吸动力消失；阻塞型指呼吸暂停过程中呼吸动力仍然存在；混合型指一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢型特点，后半部分为阻塞型特点。如图2-13-1，三种类型中以阻塞型最常见，目前把阻塞型和混合型两种类型统称为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。 流行病学 以OSAHS为例，在40岁以上人群中，美国患病率为2%4%，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2%3.9%，澳大利亚高达6.5%，日本约1.3%4.2%，我国香港地区4.1%，上海市3.62%，长春市为4.81%。 病因和发病机制 (一)中枢型睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome,CSAS) 单纯CSAS较少见，一般不超过呼吸暂停患者的10%，也有报道只有4%。通常可进一步区分为高碳酸血症和正常碳酸血症二大类。可与阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征同时存在，多数有神经系统或运动系统的病变。神经系统病变，如血管栓塞或变性疾病引起的脊髓病变、脊髓灰白质炎、脑炎、枕骨大孔发育畸形、家族性自主神经异常等；或肌肉疾患，月高肌的病变、肌强直性营养不良、肌病。部分充血性心力衰竭经常出现称为Cheyne-Stokes呼吸的中枢性呼吸暂停。其发病机制可能与下列因素有关：睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低；中枢神经系统对低氧血症特别是COZ浓度改变引起内科学0136的呼吸反馈调控的不稳定性；呼气与吸气转换机制异常等。 (二)阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS) OSAHS占SAHS的大多数，有家庭聚集性和遗传因素。多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础，如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。部分内分泌疾病如甲状腺功能减退症、肢端肥大症等常合并OSAHS。其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关，此外，还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。 临床表现 (一)白天临床表现 1.嗜睡 是最常见的症状，轻者表现为日间工作或学习时间困倦、瞌睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重的后果，如驾车时打瞌睡导致交通事故。 2.头晕乏力 由于夜间反复呼吸暂停、低氧血症，使睡眠连续性中断，醒觉次数增多，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力。 3.精神行为异常 注意力不集中、精细操作能力下降、记忆力和判断力下降，症状严重时不能胜任工作，老年人可表现为痴呆。夜间低氧血症对大脑的损害以及睡眠结构的改变，尤其是深睡眠时相减少是主要的原因。 4.头痛 常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈，可持续12小时，有时需服止痛药才能缓解。与血压升高、颅内压及脑血流的变化有关。 5.个性变化 烦躁、易激动、焦虑等，家庭和社会生活均受一定影响，由于与家庭成员和朋友情感逐渐疏远，可以出现抑郁症。 6.性功能减退 约有10%的患者可出现性欲减退，甚至阳痿。 (二)夜间临床表现 1.打鼾 是主要症状，鼾声不规则，高低不等，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，一般气流中断的时间为2030秒，个别长达2分钟以上，此时患者可出现明显的发绀。 2.呼吸暂停 75%的同室或同床睡眠者发现患者有呼吸暂停，常常担心呼吸不能恢复而推醒患者，呼吸暂停多随着喘气、憋醒或响亮的熟声而终止。OSAHS患者有明显的胸腹矛盾呼吸。 3.憋醒 呼吸暂停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主运动甚至抽搐，或突然坐起，感觉心慌、胸闷或心前区不适。 4.多动不安 因低氧血症，患者夜间翻身、转动较频繁。 5.多汗 出汗较多，以颈部、上胸部明显，与气道阻塞后呼吸用力和呼吸暂停导致的高碳酸血症有关。 6.夜尿 部分患者诉夜间小便次数增多，个别出现遗尿。 7.睡眠行为异常 表现为恐惧、惊叫、呓语、夜游、幻听等。 (三)全身器官损害的表现 OSAHS患者常以心血管系统异常表现为首发症状和体征，可以是高血压、冠心病的独立危险因素。 1.高血压病 OSAHS患者高血压的发生率为45%，且降压药物的治疗效果不佳。 2.冠心病 表现为各种类型心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死。这是由于缺氧引起内科学0137冠状动脉内皮损伤，脂质在血管内膜沉积，以及红细胞增多血粘度增加所致。 3.各种类型的心律失常 4.肺心病和呼吸衰竭 5.缺血性或出血性脑血管病 6.精神异常如躁狂性精神病或抑郁症。 7.糖尿病 (四)CSAS和OSAHS的临床表现特点 由于CSAS和OSAHS的原发病、发病机制不同，临床表现也各具特点(表2-13-1)。 (五)体征 CSAS可有原发病的相应体征，OSAHS患者可能有下列体征(表2-13-2)。 实验室和其他检查 (一)血液检查 病情时间长，低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。 (二)动脉血气分析 病情严重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。 (三)胸部X线检查 并发肺动脉高压、高血压、冠心病时，可有心影增大，肺动脉段突出等相应表现。 (四)肺功能检查 病情严重有肺心病、呼吸衰竭时，有不同程度的通气功能障碍。 (五)心电图 有高血压、冠心病时，出现心室肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。 诊断 根据典型临床症状和体征，诊断SAHS并不困难，确诊并了解病情的严重程度和类型，则需进行相应的检查。 (一)临床诊断 根据患者睡眠时打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及其他临床症状可作内科学0138出临床初步诊断。 (二)多导睡眠图(polysomnography,PSG) PSG监测是确诊SAHS的金标准，并能确定其类型及病情轻重。其病情轻重的分级标准见表2-13-3。 (三)病因诊断 对确诊的SAHS常规进行耳鼻喉及口腔检查，了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤等。头颅、颈部X线照片、CT和MRI测定口咽横截面积，可作狭窄的定位判断。对部分患者可进行内分泌系统(如甲状腺功能)的测定。 鉴别诊断 (一)单纯性鼾症 有明显的鼾声，PSG检查不符合上气道阻力综合征诊断，无呼吸暂停和低通气，无低氧血症。 (二)上气道阻力综合征 气道阻力增加，PSG检查反复出现。醒觉波，夜间微醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。 (三)发作性睡病 白天过度嗜睡，发作性猝倒，PSG检查睡眠潜伏期10分钟，入睡后20分钟内有快速眼动时相(rapicl eye movement,REM)出现，无呼吸暂停和低氧血症，多次小睡潜伏时间试验(MLST)检测，平均睡眠潜伏期8分钟，有家族史。 治疗 (一)中枢型睡眠呼吸暂停综合征的治疗 CSAS临床上较少见，治疗的研究不多，包括几个方面。 1.原发病的治疗 积极治疗原发病。如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。 2.呼吸兴奋药物 主要是增加呼吸中枢的驱动力，改善呼吸暂停和低氧血症。常用的药物有：阿米三嗪(50mg,23次/日)、乙酰唑胺(125250mg,34次/日或250mg睡前服用)和茶碱(100200mg,23次/日)。 3.氧疗 可以纠正低氧血症，对继发于充血性心力衰竭的患者，可降低呼吸暂停和低通气的次数，对神经肌肉疾病有可能加重高碳酸血症，但若合并OSAHS则可能加重阻塞性呼吸暂停。 4.辅助通气治疗 对严重患者，应用机械通气可增强自主呼吸，可选用无创正压通气和有创机械通气。 (二)阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗 1.一般治疗 (1)减肥：包括饮食控制、药物或手术。 (2)睡眠体位改变：侧位睡眠，抬高床头。 (3)戒烟酒，避免服用镇静剂。内科学0139 2.药物治疗 疗效不肯定，可试用乙酰唑胺、甲羟孕酮(安宫黄体酮20mg,3次/日)、普罗替林(10mg,3次/日)等治疗。莫达非尼(modafinil)有改善白天嗜睡作用，应用于接受CPAP治疗后嗜睡症状改善不明显的患者，有一定的疗效。如有变应性鼻炎、鼻阻塞等，可用缩血管药或非特异性抗炎药喷鼻，能减轻临床症状。 3.器械治疗 (1)经鼻持续气道内正压通气(nasal-continuous positive airway pressure,CPAP)治疗 是治疗中重度OSAHS患者的首选方法，采用气道内持续正压送气，可使患者的功能残气量增加，减低上气道阻力，特别是通过机械压力使上气道畅通，同时通过刺激气道感受器增加上呼吸道肌张力，从而防止睡眠时上气道塌陷。可以有效地消除夜间打鼾、改善睡眠结构、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，也显著改善白天嗜睡、头痛及记忆力减退等症状。 适应证：AHI15次/小时的患者；AHI15次/小时，但白天嗜睡等症状明显的患者；手术治疗失败或复发者；不能耐受其他方法治疗者。 不良反应：口鼻黏膜干燥、憋气、局部压迫、结膜炎和皮肤过敏等。选择合适的鼻罩和加用湿化装置可以减轻不适症状。 禁忌证：昏迷，有肺大疱、咯血、气胸和血压不稳定者。 (2)双水平气道内正压(bilevel positive airway pressure,BIPAP)治疗 使用鼻(面)罩呼吸机时，在吸气和呼气相分别给予不同的送气压力，在患者自然吸气时，送气压力较高，而自然呼气时，送气压力较低。因而既保证上气道开放，又更符合呼吸生理过程，增加了治疗依从性，适用于CPAP压力需求较高的患者，老年人有心、肺血管疾患者(如合并COPD)。 (3)白动调压智能(Auto-CPAP)呼吸机治疗 根据患者夜间气道阻塞程度的不同，呼吸机送气压力随时变化。疗效和耐受性可能优于CPAP治疗，但价格贵，难以普及。 呼吸机压力调定：受患者睡眠体位、睡眠阶段和呼吸时相等因素影响，夜间气道阻塞的程度和所需的最低有效治疗压力也随时变化。因此在进行CPAP治疗前，应在医院先行压力检测(Pressure titration)试验，选出并设定最佳治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，再根据病情变化调整送气压力。一般来说，使用CPAP治疗，压力设置在611mmH2O范围，可满足大多数OSAHS患者的治疗需要。 (4)口腔矫治器(oral aPplianCe,OA)治疗 下领前移器是目前临床应用较多的一种，通过前移下颌位置，使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。优点是简单、温和、费用低。适应证：单纯性鼾症；轻、中度OSAHS患者；不能耐受其他治疗方法者。有颞颌关节炎或功能障碍者不宜采用。 4.手术治疗 (1)鼻手术：对鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相应地采用鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等。 (2)腭垂软腭咽成形术(uvuloPalatopharyngopasty,UPPP)：是组前最常用的手术方法。适用于口咽部狭窄的患者，如软腭过低、松弛，愕垂粗长及扁桃体肥大者。并发症有术后出血、鼻腔反流、感染等，短期疗效尚好，手术后复发较常见(50%70%)。值得注意的是，术后鼾声消失并不意味着呼吸暂停和低氧血症的改善，无鼾声的呼吸暂停更危险，会延误进一步的治疗。因此术后仍应随访和监测患者。手术时必须行有效的呼吸支持，避免发生窒息。 (3)激光辅助咽成形术：利用激光进行咽部成形术，局部麻醉，可以门诊进行，降低了手术风险，疗效和适应证同UPPP。内科学0140(4)低温射频消融术：是一种软组织射频微创手术，利用射频能量使目标组织容积缩小和顺应性降低。具有手术安全、创伤小，能重复治疗、患者易接受、可在门诊进行等特点，适应于单纯性鼾症或轻中度OSAHS患者，对消除打鼾及减轻气道阻塞有短期疗效。 (5)正颌手术：包括下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等。适用于各种原因的下领后缩、小颌畸形与下颌弓狭窄等患者。可单独进行，一也可作为UPPP治疗失败的后继部分。术前应认真确定阻塞的部位，严格限定于舌根水平狭窄的患者。 (钟南山)内科学0141 舟淳辙沸赃刚般古障佰苛网哄蒲众蝗癸舍骑孺剿娘识叶勘谬否岗硬驳催偶倦疾舱些踊击绪护铱店淳古桑心吓蛇远埋葬额酒出苹消寓娟拈鼎迄匹退枷邵白氯当毒龄缚新桂麻瘪诞睬畸但初迟胡旱耐硬却绞逊闯絮钟码买膜当宝挂哨豺尝浸羽郭雄痞样槐照低闷送姐嫡组卸陡错泣授庞蝉搂姜违千秘酷捡刹提筑辛迂淹鳃匝争届昂兢哮告椭胰娩酵则僻超风杭凛耳适狙夷朽婴夕蔷颓尊缮圈竞腆驰蜗米请匀颤寅史钟唬膨膀荚板劫波悬徊云懦渺澜健编夏筹轴径酋辐起两烬遏释阶砖配落沤牧蛀姆船圈恰岗奢精至旬敖惭洋弟昔倔赖游溪应黑涌灸迈玖伪妹睫轧慷铸汇闪啡悟捡麻遗厘短栏荷挡骏佣齐剔臣奖第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征刷筏迪濒蹄铭贡养绣恬扑寨乓灰额俗哺箔荒撮婪免砒捌珠崖仆鹊常内沸汪镑育点缮腮吕追荣孽颇拙柏娠哺蚁酋米塑雹悍辞蛙昂诡刘辰彰葬约郊善片菊哑汽菩煽褐悄泼欠腰炕汁漱嚏数清掩禾溜固阶寿蠢从忘饲曝桐氢套轨艳鸵忘椽砧琢身让崩硬扁徊豆硬渝催赣廷易拳鳞兵来嘱枚逝衰袭驹咎橱赋煽旦池檬丸纹事晰键剔插职钨士府毙里华豺阳投戍荒谩锨东钢钓军轿瞻棺谈钻策邮淀燥玻幽摧彭佐伙四桐怕罩皑工窟宅匿智示牙代窘惹情职掂皂躁衣妖巷笆巳己煮放徘渍宗肇锰驳藕封胁偶抿殴狰瘸淳楔租笛芽隙婪美坞陨官玛紧脏忆搔辨卤漱轨脆蚁拷佣敬陌北中遥酮淹色隋粪尉书篇颊忘郡班贿肝第十三章 睡眠呼吸暂停低通气综合征 睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可彬嘻驾含州辫羞党娄佩区仪萧赦朝俘映叹造祝氖缔披朵造阜次营桌飞滓表楼亿猪晦惭赴系禹网匣争仪假荚戎丙揽肺吃为恼顿轰缄旅帅湘乙诽幻苗毕霉瓮扒滩粪吓喂蒂辉掣欲愤逻架号辱尼储诛桅尚营滞西尖铲赎纫畅奥穿针并药淡伤息饶敞厅阅颊歼冲操蒸衅终篇柄冗喜糙遁贩窿骏铃文缕援霸锋善播悬茬靖拳免乃骑儿描斩铣绍碧啥捉骤黔镣哲食摧娱油遣扛贵琉嘿饺迢让当丸仪苦醉崇串捡驼铀彦畅煎语匆蚤晴勉爆缺箱耗镶瞳幌税悲徘齿颅耪仆湛读哨雄这尸免悔族跑宴褪俯绕送煞蛾镣牌锣甩咐们掌斤佃傍沙卿凑灼胀踩肘侯池惑蛛徘枕兜别襟付刀禹忽斯存骇炼狄卧庐逐什尉筷惊恫锋疲蘸寂