山东地方专项计划审核表.doc

附件6
山东省地方重点高校招收农村学生专项计划
考生资格审核表
姓名

性别

出生年月

身份证号

夏季高考考生号

学籍所在学校

实际就读学校

考生户籍所在地址

考生是否为实施区域农村（农业)户籍（是或否）
考生是否具有实施区域高中连续3年学籍并实际就读(是或否）
本人郑重承诺上述信息属实，如因信息不实造成的全部后果自负。
考生本人签字（按手印):
考生父母或监护人签字（按手印)：
审核意见:
审核单位1
负责人签字（公章）:
审核意见：
审核单位2
负责人签字(公章）：
审核意见：
审核单位3
负责人签字（公章）：
注：1。山东省地方重点高校招收农村学生专项计划(地方专项计划)考生申请条件：具有省财政困难县农村(农业)户籍及困难县高中连续3年学籍并实际就读的农村应届、往届学生。地方专项计划实施区域见本文件附件4。
2。只符合地方专项计划报考资格、不符合高校专项计划报考资格的考生填写本表。
3.本表由考生在现场确认时签字按手印，父母或监护人可在确认前在本表上签字按手印。
4。地方专项计划实施区域和政策执行2015年省教育厅的相关文件规定，2016年如有变化以教育厅最新文件为准.
市:县（市、区）: 科类：