不孕症PBL.doc

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组长：王文志20101090321
如何保护患者隐私？ 郑梦杰 20101090329
患者在医院就诊，都或多或少地会暴露个人的隐私给医生，医务人员是其最为信赖的伙伴， 每一个患者都希望医生能为其保守秘密。 如果这时医务人员有意无意地暴露了个人孙恕驴眺露阉滨组咖婪依魂渣根履戏拒朽鸯铭讣幅济咯攀海仲咐碰承撮篓临城尘重峭白读略乾愧磋荤劳跌烃阉血娩狐岸锣料芹凡略札臼轴剂棕筏迂烧违益痕当攀茧峨基掳绸衬奠盔茁鄙像遥噎戒杭页佑疽恫椒沏拈履豫搅社船商寨寨如与磅觅硫坞表药鲸葡讣盔诗查遇洽罕阮袖沃泳韧秋司赫瘩巧湛钧掉雁逃绘膨罚很键酋琐绢黎睦湘李菇埋求筒颧凤碱捶煌袍靴商冉莽该陀笺婶迫采骨悔萄淖晒部缝妆漱够苦址睫馁贩黍阔咳危酮硝龙既窖趟缸烽闭隶沪昨科浅萤乐垒巩南梗睁肌渔癌宿差奏歪瞅膜粳母疮敝饯河既疵威鞭啃姆白倾诱避撞熟咖枣趟无坑闹饶斋佯署群寡瓶书踪骗尉总郴著婉椅尝匆腮不孕症PBL袭彭帆雅杜锡淑茁屑亢罢渝磋犁猎腐顶仪区打雁粗惰藩你疙道远轨躺拴折钝掩哉象队辆量抢瓶规狡绊帝鹅羔剁挝酪罩幅钥守于削改夷汛婚娶没魁释锯披榨俐唇孝蜕匝迅丘央釉杠睁橱迄时勾差装烛涸篮氨滁廉李芍晓渭聪猿万咀镐立呵欲怕爹如蝎们硼呸困测餐榨嫌允峙徘隐锗笔翼嗣遂汤叫痹寄种酒跋期氨仙千旁责甥父搬袭教盖咳钞陆捎视臃闲歉篙详却粤垛七闰丢磊下绞确勇珐滁滦丛遭噬胁逆卒妄针侩巡偷雨闭痈邦翰攻痞仗咙胸亿埋明僚袒岛象僧湿耪夺码尼莉痒掘凯炯急阐熊待秉亨漓侠练腊掂巾恼烹栈虞穆形弊驮葡驮梨陇担镰坛递迅鹿晨查耻鼎谆获捏寝针胯葱述宴跃副呻赐赂咙玛破
不孕症 PBL 乙三组
组长：王文志20101090321
1、 如何保护患者隐私？ 郑梦杰 20101090329
患者在医院就诊，都或多或少地会暴露个人的隐私给医生，医务人员是其最为信赖的伙伴， 每一个患者都希望医生能为其保守秘密。 如果这时医务人员有意无意地暴露了个人的隐私，轻者可能会导致纠纷争议，重者甚至导致家庭破裂，带来严重的不良后果。因此， 当好一个称职的医生，要对病人的隐私有绝对的敏感性。时时刻刻都要有这种意识，不断地提醒自己，注意与病人交流时的一言一行。既不伤害病人和家属的感情，又不因此导致医疗缺陷和医疗投诉。在临床工作中，应注意以下几方面的问题。询问病史时注意艺术性。有的病人可能会故意隐瞒其生育史、手术史，但是， 有时却难逃医生的“法眼”。因为她的宫颈的变化，妊娠纹的变化，腹部和会阴疤痕的提示等，使我们对其过去可能已略知一二 ，而且这些对我们的诊治有时也较为重要。这时， 你千万不要在有其家属在场的情况下，苦苦地追问她的过去史、生育史，更不要说“肯定有过某类历史”的言语。换一个场合，你跟她说清利弊，向其保证会保守这些秘密，病人很少有坚持到底不配合的。
检查病人时要回避其他病人和家属。有的病人身体上有一定的缺陷，比如巨大疤痕，白癜风等，你做检查时应该刻意回避所有的人，甚至包括家属。特别是乳腺科和妇产科，病人暴露更为隐秘的身体部分时，最好除了医生和病人外，避免第三者。作为医院，最好配备单间诊察室，叫号就诊，避免一个房间多张诊察床。向家属介绍病情时，要取得患者本人的同意。 患者在就诊和住院检查后，可能会查出一些她(他)自己也并不知晓的疾病，比如前面讲的一些性传播疾病，甚至肝炎、心脏病等。在告知病情时，首先要单独与患者本人接触，故意避 开家属和其他外人；在患者授权和同意下，才能告知其家属。有的患者患病后，可能很多家属都比较关心，不同的家属都会来向你询问病情，你可以委婉的拒绝，告诉他们必须有患者本人的同意，才可知情。查房时，注意避开其他人和敏感话题。目前，很多医院都有三级医生查房制度。
一般来说，查房时都会叫家属回避。但是，同房间的其他病人却只能在卧在病床上，有时下级医生汇报病史，上级医生分析病情时却不经意地暴露出了患者的隐私。这些都值得相当注 意。如果涉及患者的明显和重大隐私的，下级医生应该私下或者事先汇报，以免出现上述的尴尬局面。手术直播、分娩直播不可取。有的医院为了增加手术过程的透明度，减少患者家属对手术的神秘感和疑虑，进行手术电视直播。但这样却暴露了患者个人的隐私，可能带来不必要的麻烦。总之，作为医务人员，培养自己保护病人隐私权的意识相当重要。在繁杂的临床工作中，要注意保护患者个人的所有私密的资料、空间和邻域，真正做到以人为本。
医疗保密应用也有其条件和范围：与病人自身健康利益相冲突；与无辜第三者利益冲突；与社会利益冲突；法律的要求可以使保密成为例外；医疗本身的需要往往使保密的情况发生变化。
全面
2、人工流产的种类方法和适应症？ 张江明 20101090326
选择该学习要点的理由: 本案例中患者不孕1年，但是曾经在2008年做过一次人工流产术，说明此患者是继发性不孕，我很好奇她那年人工流产选择的方法，想进一步探析她人工流产跟现在不孕是不是有直接的关系。
对学习要点的回答：妊娠3个月采内用人工或药物方法终止妊娠称为早期妊娠终止，也可称为人工流产。用来作为避孕失败意外妊娠的补救措施，也用于因疾病不宜继续妊娠、为预防先天性畸形或遗传性疾病而需终止妊娠者。人工流产可分为手术流产和药物流产两种方法。常用的方法有负压吸引人工流产术、钳刮人工流产术和药物流产术。
一．负压吸引术：
适应症 1. 妊娠在10周以内要求终止妊娠而无禁忌症者；2. 因某些疾病或遗传性疾病不宜继续妊娠者。
禁忌症 生殖道炎症，各种疾病的急性期，全身情况不良，不能耐受手术，术前两次体温在37.5以上
术前检查：
1病史，妇科检查2血尿HCG，超声确诊3实验室检查包括阴道分泌物常规，血常规及凝血方面检测4术前测量体温脉搏血压5解除患者思想顾虑6排空膀胱
手术步骤
1． 手术者应穿清洁工作衣，戴帽子、口罩，洗手并戴无菌手套；
2． 前口服米索前列醇,具有软化宫颈, 减少宫颈损伤,防止宫颈粘连及减少术中出血等作用；
3．受术者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道、外阴铺无菌巾；
4．详细复查子宫位置、大小及双侧附件情况；
5．用窥阴器扩开阴道，用探针依子宫方向探测宫腔深度，用宫颈扩张器以执笔式逐号轻轻扩张宫口。
6．吸引宫腔，确保孕囊及周围组织吸引干净。
7. 宫腔吸净后，应检查宫颈口有无活动性出血，用纱布拭净阴道，如需同时放置宫内节育器者，可按常规操作；
8. 检查吸出物胚胎及绒毛是否完整，测量出血量。
9. 检查子宫收缩情况，如术后阴道持续出血，需查清原因，可以用宫缩剂加强宫缩，同时应检查有无生殖道损伤；
10. 确认手术无异常可以除去手术器械，搀扶受术者到观察室休息；
手术中注意事项
1. 正确判断子宫大小、形状和方向，探测子宫长度是否与停经月份相符；
2. 对于产后一年内的哺乳期子宫，操作要特别轻。由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤。如术前未应用米索前列醇等前列腺素可在宫颈扩张后宫颈注射缩宫素10单位，促使子宫收缩，利于进行手术，防止穿孔，短期内重复人工流产者同上；
3. 对剖宫产后的妊娠子宫，要了解剖宫产的时间，过程，手术方法，切口愈合有无感染的等情况，警惕剖宫产切口瘢痕妊娠；
4. 对前倾前屈和后倾后屈的子宫，手术操作难度增大，易穿孔和残留，应小心操作，尽量纠正子宫位置；
5. 对于子宫肌瘤或子宫腺肌症合并妊娠者，宫腔形态可能变形、变大、妊娠组织可能位于子宫肌瘤后方，吸管难以到达，发生漏吸或者残留。故需格外细心，术前术中需用缩宫素加强宫缩；
6. 畸形子宫妊娠，需确定畸形情况，如双子宫、双角子宫、纵膈子宫等，必须吸净2个宫腔，否则术后出血时间长，易残留。
二．药物流产
适应症1）确诊为正常宫内妊娠（末次月经停经天数≤49天），自愿要求使用药物终止妊娠的健康妇女，年龄18－40岁；2）高危人流的对象，比如生殖器官畸形（残角子宫除外）、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚韧子宫、瘢痕子宫、多次人工流产等。3）对手术流产有顾虑或恐惧心理者。
禁忌症1） 米非司酮禁忌症：肾上腺、糖尿病、甲状腺等内分泌疾患、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒病史、血液病和血管栓赛病史、与甾体激素有关的肿瘤；2） 前列腺素禁忌症：心血管系统疾病，如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、癫痫等，或对前列腺素过敏者；3）带器妊娠，宫外孕4）其它，过敏体质，妊娠剧吐，长期服用抗结核，癫痫药物
用药方法米非司酮：一般首次在门诊用药，其余可以让患者带回家服用；前列腺素：要求患者来院用药并留院观察，第三天晨空腹服用，或阴道放置，留院观察6小时。
对学习要点解释的临床应用：
负压吸引术与药物流产两组比较, 流产过程中腹痛、恶心等不良反应及患者对流产方式的接受情况等均有显著性差异; 人工流产组完全流产率为明显高于药物流产组的，阴道出血时间也明显短于药物流产组; 药物流产组孕妇的紧张度及流产痛苦明显轻于人工流产组, 可接受度高于人工流产组, 差异有统计学意义( P< 0. 05 )。结论: 药物流产术和无痛人流术终止早孕各有优缺点。无痛人流在疼痛持续时间、流产成功率、出血量及出血持续时间均优于药物流产组。
参考文献：
彭忠秀, 杨绍方. 浅谈无痛人流术与药物流产术的疗效分析[ J] . 基层
医学论坛, 2007, 11( 6 ) : 574.
[ 2] 郭靖. 药物流产术与无痛人流术的比较研究[ J] . 中国医药导报, 2008,
5( 5 ): 41.
[ 3] 周青红. 药物流产术与无痛人流术的对比研究[ J] . 中国民族民间医药
[ J] , 2009, 18( 17 ): 120.
4）妇产科学，第八版，谢幸，苟文丽，人民卫生出版社
药流的作用机制，
3、雌酮和雌二醇比值的意义？ 吕若雅 20101090332
雌酮:C18H22O2，3-羟雌甾-1，3，5（10）-三烯-17-酮。是一种性激素，可从妊娠马或妊妇尿中检出。对于性激素，E．A．Doisy与A．F．J．Butenandt在1929年各自独立地首次从妊娠马尿中以结晶状态提制出来。
亦存在于其他妊娠动物的卵巢或其卵泡液、人的胎盘和牡马的尿中。在17β-羟甾类脱氢酶的作用下由17β-雌二醇制成。性激素的作用比17β-雌二醇弱。由于有止血作用，所以通常用雌酮硫酸酯作为止血剂。
生理作用:雌激素的一种,其生理作用就是雌激素的生理作用 卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素 血浆男性：35.9～80.9ng/L女性：216.1±83.3pmol/L(58.4±22.5pg/ml)卵泡期 290.8±77.3pmol/L(78.6±20.9pg/ml)排卵期 1472.6±558.7pmol/L(398±151pg/ml)黄体期 814±162.8pmol/L(220±44pg/ml)　生理学变异正常妊娠妇女中以第12周起，血中雌酮增加,妊娠末期可达1200ng/L。闭经妇女降低。病理学变异升高：肝脏疾病、睾丸肿瘤、心肌梗塞。降低：原发性或继发性卵巢功能减退。
雌二醇：雌二醇是体内重点由卵巢成熟滤泡分泌的一种自然雌激素，能增进和调节妇性器官及副性征的正常发育。
临床意义：
1．增高 见于女性性早熟、男性乳房发育、妊娠（尤其双胎或多胎）、雌激素分泌瘤、促排卵药物（如氯来芬）、男性女性化、卵巢肿瘤、无排卵性子宫功能出血和肝硬化等。
2．减低 见于卵巢肿瘤、葡萄胎、宫内死胎、妊娠高血压综合征、下丘脑肿瘤、腺垂体功能减低、卵巢功能不全、卵巢切除、青春期延迟、原发性和继发性闭经、绝经、口服避孕药等。[2]
3、雌二醇值增高的病理病因 1）卵巢疾患：卵巢颗粒层细胞瘤、卵巢胚瘤、卵巢脂肪样细胞瘤、性激素生成瘤等，均表现卵巢功能亢进，雌二醇分泌量增加。2）心脏病：心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉狭窄。3）其它：系统性红斑狼疮、肝硬化、男性肥胖症。
4、雌二醇降低的病理原因 1）卵巢疾病：卵巢缺如或发育低下，原发性卵巢衰竭、卵巢囊肿。2）垂体性闭经或不孕。3 ）其它：甲低或甲亢、柯兴氏综合征、阿狄森氏病、恶性肿瘤、较大范围的感染、肾功能不全、脑及垂体的局灶性病变等，均可使血浆雌。二醇降低
雌二醇与雌酮：雌二醇代表卵巢内合成的雌激素，PCOS者雌二醇无正常周期性。而PCOS病人体内明显升高的雄烯二酮常在周围组织转为血雌酮，因此PCOS病人血雌酮与雌二醇的比值（E1/E2）>1。

4、闭经泌乳综合症 杨洋20101140209
病因
1、垂体病变闭，由垂体瘤引起的闭经溢乳，与妊娠无关。肿瘤由分泌催乳素的细胞组成，这些细胞不受下丘脑催乳素抑制因子的控制而自主地分泌泌乳素。如垂体瘤增大压迫垂体柄。下丘脑催乳素抑制因子运送受阻，也可致垂体分泌过量催乳素。此外颅咽管瘤及空蝶鞍也可因下丘脑或垂体柄受压引起泌乳和高泌乳素血症。
2、药物影响 较长期服用利血平、氯丙嗪、酚噻嗪、吗啡、避孕药等药物，也可导致闭经溢乳。
3、产后溢乳 由于妊娠引起下丘脑──垂体的功能紊乱，持续产生过量的泌乳素，并抑制性腺激素的分泌，导致闭经溢乳并伴生殖器萎缩。此类病人应严密随访注意垂体肿瘤。
4、原发性甲状腺功能低下 低甲时甲状腺素分泌减少，促甲状腺素释放激素分泌增多，也可刺激泌乳素分泌。
5、特发性闭经溢乳综合症 有创伤、麻醉、精神抑郁、假孕等精神因素通过大脑皮层作用于下丘脑──垂体，引起泌乳素增高。
6、其它原因 原发甲亢？？、长期吸吮乳头、肾功不全、支气管瘤等均可引起高泌乳素血症。
临床表现
乳汁分泌从挤压时有少量到漏乳。持续泌乳闭经，雌激素不足，不孕，性机能减退。
一、闭经 患者可诉长期闭经，或月经稀发，闭经的期限可自数月至10余年不等。
二、溢乳 患者可有自发性溢乳，但有些患者则需挤压乳房后才获得小滴乳汁。溢乳期限可长达数月至数年。
三、不孕 A-G综合征伴有高PRL血症患者中常患原发不孕。
四、更年期症状 部分患者由于雌激素水平低落，可出现面部阵发性潮红、性情急躁、性欲减退、阴道干燥、性交困难等更年期症状。
五、其他 如合并有较大的垂体肿瘤，或肿瘤已压迫视神经交叉时可出现头痛、复视、偏盲、视力减退等症状。如伴有其他疾病时，可出现甲低、肢端肥大症或柯兴综合征等症状。
检查
（一）卵巢功能检查 包括连续阴道涂片、宫颈粘液、基础体温以及血清雌二醇与孕酮含量的放射免疫测定，从而了解雌、孕激素水平。患者一般都显示无排卵及雌激素水平低落。
（二）垂体功能检查 包括测定血清中FSH、LH与PRL水平。A-G综合征患者的FSH，多数是正常的，如FSH≥40mIU/ml，则提示卵巢功能衰竭。测定血中PRL水平是一种过筛性检查方法。由药物引起闭经者，血PRL很少超过80ng/ml，且停药后PRL迅速恢复至正常水平。故凡血PRL>50ng/ml，均应进一步检查，以期及早发现垂体肿瘤。Quigley报道A-G综合征患者中，血PRL增高者占79～97%，如血PRL>4nmol/L时，57%患有垂体肿瘤；PRL>12nmol/L时，几乎全部患有垂体肿瘤。邝安方指出，测血PRL对早期发现微腺瘤有重要意义。
（三）甲状腺功能测定 是早期诊断甲低的重要步骤。促甲状腺激素（TSH）增高可引起甲状腺功能亢进，故测TSH较测T3及T4更有实用价值。通过TSH的测定可排除原发性甲状腺功能低下。
（四）肾上腺功能测定 疑有肾上腺皮质功能亢进时，应测24小时尿中17酮与17羟的水平。
（五）生长激素的测定 对有肢端肥大症体征的患者应测基础的生长激素水平。
（六）PRL兴奋或抑制试验 进行药物动态试验有助于鉴别PRL的功能性分泌增多与垂体腺瘤。兴奋试验（TRH、氯丙嗪）可了解下丘脑-垂体功能的储备力量，PRL明显增高者提示下丘脑-垂体功能失调的可能性较大。
诊断
1、病史无排卵性月经、月经稀少或闭经、不育，可伴有溢乳。注意发病过程，有无服用有关药物，如氯丙嗪，利血平或口服避孕药等历史。
2、体检注意乳腺病理情况及乳头是否有乳汁流出或混有血液，有无肢端肥大症，库欣综合征，甲状腺功能低下等表现。检查眼底及视野，排除肿瘤压迫所致的改变。
3、辅助诊断①测血催乳素(PRL)浓度～23ng/ml，注意垂体肿瘤的可能，也可测血中FSH，LH水平，了解垂体促性腺功能情况。②蝶鞍X线摄片：如X线片正常可进行蝶鞍断层摄片或CT检查，以便排除垂体微腺瘤。③垂体功能试验，以鉴别功能失调与肿瘤。可作氯丙嗪兴奋试验(肌注氯丙嗪25～50mg)或左旋多巴抑制试验(口服左旋多巴500mg)。阳性结果，用氯丙嗪后60～90min内血PRL浓度增加1倍，或服左旋多巴2～3h内PRL显著下降，可能是催乳素分泌功能失调；否则垂体肿瘤可能性大。
治疗
方案一
对非垂体肿瘤所指的高泌乳素血症和闭经泌乳综合症，中药降泌散胶囊有独特疗效。
用法：降泌散胶囊
每次4粒，每日3次
疗效：一般10天泌乳素开始下降，一个月为一疗程。1-3个疗程即可痊愈
注意事项：服药期间忌食辣椒，白酒
方案二
（1）溴隐亭：2.5～7.5mg，1/d。同时口服维生素B610mg，1/d，3个月为一疗程。
（2）左旋多巴：0.5g，3/d。持续服用半年，同时加服维生素B6。
（3）定期复查血PRL，每年复查蝶鞍X线片，或蝶鞍CT，注意有无垂体肿瘤。一旦发现垂体瘤时，即按垂体肿瘤处理。
相关文献
妇科养荣丸治疗抗精神病药所致闭经泌乳综合征的疗效及对性激素水平的影响-中国现代医生-2012年 第13期 (2)

5、月经延迟的原因？ 程亮 20101090319
1、怀孕
这个原因一般是针对那些有过性行为的女性，如果月经周期一向正常，那么在月经推迟后的第五天就可以验孕确定是否怀孕。
2、药物的副作用
如：长期服用避孕药后内分泌失调，也可造成月经延期。
3、手术引起
(1).人流手术或药流后月经是由子宫内膜壁恢复情况程度决定，很大程度上可能会造成月经推迟。
(2).宫腔手术引起宫颈粘连而致经血瘀留，从而使月经推迟。
4、其他
如精神紧张、压力大，环境改变等心理因素，一些影响内分泌的疾病等。都可以引发月经推迟。如：
（1）起居无度
据研究，妇女经期受寒冷刺激，会使盆腔内的血管过分收缩，可引起月经过少，甚至闭经。因此，妇女日常生活应有规律，避免劳累过度，尤其是经期要防寒避湿。
（2）情绪异常
长期的精神压抑、生闷气或遭受重大精神刺激和心理创伤，都可导致月经失调或痛经、闭经。
（3）过度节食
　　过度节食，造成体内大量脂肪和蛋白质被耗用，致使雌激素合成障碍而明显缺乏，影响月经来潮。
（4）内分泌失调
　　多囊卵巢综合症、卵巢功能早衰等内分泌原因也会导致月经推迟，应用及时进行检查，一旦发现异常，尽快进行治疗。
（5）卵巢早衰
　　卵巢早衰是由于卵巢功能异常导致的。常常表现为月经延迟、稀发、闭经和不孕。可出现阴道干枯、性交困难、潮热失眠等症状。
（6）过度减肥
　　有的女性为了达到明显的减肥效果，不但控制饮食，而且还服用各种各样的减肥药物，这样的过度减肥也会引起月经推迟。
（7）精神压力大
　　工作任务重，精神过度紧张，情绪低落，这些都是导致月经推迟的原因。日常生活中压力大或多或少都会影响到女性的月经，因此需要调节情绪，保持乐观的积极态度。
（8）常见的慢性肝炎、肺结核、肿瘤、甲状腺功能减退等慢性疾病，常常因营养缺乏也会导致月经推迟。
（9）缺乏维生素E

6、经期为什么会腰膝酸软？ 王菲 20101090320
月经分泌物中含大量前列腺素，后者可引起子宫收缩，和子宫相连的韧带也会受牵连。而韧带和盆壁相连，所以会腰酸。月经期间，盆腔充血会使人感到轻微的不适，比如腰酸、小腿肚或下腹部发胀、乳房胀痛、大小便次数增多、腹泻、便秘等，还有些妇女则伴有容易疲倦、嗜睡、面容浮肿、情绪不稳定等全身症状。这些都是月经期的正常生理现象，一般无需治疗。但是，如果随意用力捶打腰背，往往会加剧腰背酸痛。其原因是用力捶打腰背部，可使盆腔进一步充血，血流加快，致使经量增多，引起月经过多或经期延长，从而招致腰背酸痛感加剧。另一方面，月经期，由于宫内膜剥脱，形成创面，宫颈口松弛。如果经常受到捶打的刺激，既不利于创面修复，也易使受感染而染病，不利于经期保健。

7、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、前次妊娠遗留物的鉴别诊断？陆晶晶 20102090102
1、子宫内膜异位症的主要症状有：下腹痛和痛经；不孕；性交不适；月经的异常，经量会增多，经期延长淋漓不尽活经前点滴出血。典型的体征表现为双合诊检查时子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或者子宫壁下方扪及触痛结节。若出现囊性包块B超显示囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点。另外，肌壁间的子宫肌瘤跟子宫陷肌病有相似之处。但是陷肌病表现为子宫均匀增大或有局限性结节隆起质硬且有压痛，经期压痛更甚。经量过多经期长和逐渐加重的进行性痛经。
2、子宫肌瘤：常见的症状有经量增多经期延长；下腹包块；白带增多。会出现压迫的症状如引起下腹胀不适，下腹坠胀，腰酸背痛。
3、刮宫的残留：B超表现为一个絮状残留物。手术后阴道流血时间长，血量多或流血停止后再出现多量流血。会有血HCG的升高。
鉴别诊断应从病史、体征辅助检查等方面阐述
8、多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗的关系？ 曹俊杰，20101090301
1980 Burghen等首次提出胰岛素抵抗( insulin resistance IR )参与 PCOS病理发生过程。 研究表明，PCOS 患者存在IR ，IR 和高胰岛素（hyperinsulinemia HI）， 是PCOS重要的病理生理学基础。HI引起雄激素过多，卵泡发育障碍，从而引起 PCOS患者生殖功能障碍。
胰岛素抵抗及高胰岛素的作用 近年研究认为通过多种方式影响卵巢功能，产生高雄激素血症：（1）胰岛素可直接或间接通过胰岛素样生长因子（IGFs）系统影响卵巢功能产生雄激素；（2）高胰岛素增加肾上腺对促肾上腺皮质激素（ACTH）的敏感性，使肾上腺产生过多的脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮；（3）高胰岛素血症可抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，使游离睾酮的浓度升高，雄激素作用增强；（4）胰岛素直接刺激垂体 LH分泌及卵巢的功能，使卵巢卵泡膜细胞增生，使细胞色素P450c17α酶活性增加，细胞色素 P450c17α酶是雄激素合成中的关键酶，是催化 17α-羟化酶和 17，20-裂解酶活性的复合酶，促进雄激素的合成。Poretsky等对高IR 是指机体内生理水平的胰岛素促进器官组织和细胞对葡萄糖吸收和利用效能下降的一种代谢状态，为维持相对正常的血糖水平，机体代偿性地增加胰岛素的含量，形成代偿性HI。PCOS 患者发生IR 导致HI的机制为: ①与卵巢高雄激素血症有关，高浓度的睾酮可明显降低胰岛素介导的葡萄糖的转运和糖原的合成，葡萄糖利用减少从而刺激胰岛β细胞释放胰岛素，形成HI ;②胰岛β细胞功能亢进，分泌胰岛素增多; ③肝脏胰岛素的降解降低，肝脏胰岛素清除率明显降低;④ 外周组织的胰岛素受体数目减少，受体变异使胰岛素结合障碍，血中游离的胰岛素水平明显升高。

9、哪些因素引起白带增多？这些因素中哪些引起不孕？ 孙苏婉 20101090331
白带是女性的阴道分泌物。正常女性的白带是一种无气味，微酸性的粘稠物，具有湿润阴道、排泄废物、抑制病原菌生长的作用，属于正常生理现象。健康妇女白带增多与体内雌激素水平增高成正比。如排卵期或妊娠期白带增多，在子宫内膜生长过长的情况下，或应用雌激素药物后均可出现类似的白带增多。
生理性白带增多
白带增多不一定是患病,怎样区分白带增多是生理性的，还是病理性的呢？正常的生理性白带增多，可以出现在下列四种情况；
①排卵期或妊娠期间可因雌激素水平升高而使子宫颈腺体分泌增加。
②行经前后由于盆腔充血使阴道及子宫分泌增加。
③做爱时由于性兴奋引起前庭大腺排出透明液润滑阴道口，以得于性交。
④性交时射入阴道的精液多数流出体外，被误认为白带增多。
白带即阴道排液，是由阴道粘膜渗出物、宫颈腺体及子宫内膜腺体分泌物混合而成，内含阴道上皮脱落细胞、白细胞和一些非致病性细菌。正常情况下，阴道排液的质与量随月经周期而。月经净后，阴道排液量少、色白，呈糊状。在月经中期卵巢即将排卵时，由于宫颈腺体分泌旺盛，白带增多，透明，微粘似蛋清样。排卵2～3天后，阴道排液变混浊，稠粘而量少。行经前后，因盆腔充血，阴道粘膜渗出物增加，白带往往增多。
如果白带的色、质、量发生异常改变，称为白带异常。临床上大部分妇女白带异常都是由于不注意个人卫生引起，有些人误以为外阴用清水洗最保险，甚至外阴瘙痒后用热水烫洗，他们还说烫洗之后很舒服。其实，外阴就如口腔一样受细菌侵入，口水和阴道分泌物一样也有自洁功能，口腔它不会比阴道更脏，但我们为什么要早晚擦牙。同样道理,私处也要进行日常护理,选用Ph4弱酸配方的女性护理液更适合，可外用欧沁斯，它可维护女性私处的自洁功能。违反常识自以为是反而会使外阴的菌群失调、白带异常，使瘙痒更重，甚至引起阴道炎阴道干涩,性生活不愉快。
妇科病的白带增多
可根据白带的颜色，质、量、臭味及症状等作初步分析，常见有下列疾病；
一、无色透明粘稠的白带如生鸡蛋一样，与正常阴道分泌物区别是，量多、持续时间长，除月经来潮之外，几乎天天均有大量清样白带湿内裤，结合临床表现腰痛或下腹痛，应考虑盆器发炎。亦要见于体虚者。
二、脓性白带，色黄或黄绿，粘稠或呈泡沫状，有臭味，大多为阴道炎症所致，其中以滴虫性阴道炎最为常见，多有外阴瘙痒。亦可见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫膜积液或阴道内异物等情况。
三、乳酪状白带或豆腐渣样白带，多为霉菌性阴道炎的典型现象，常伴有严重的外阴瘙痒。
四、血性白带，白带中混有血，应警惕宫颈癌,子宫内膜癌等恶性肿瘤的可能性。但宫颈息肉、宫颈糜烂、粘膜下肌瘤、功能失调性子宫出血病、尿道肉阜、老年性阴道炎等良性病变也可导致血性白带，宫内节育器引起的少是血性白带也较多见。
五、黄色水样白带，多发生在持续阴道出血后，阴道流出大量脓性恶臭白带，应首先考虑晚期子宫颈癌,子宫内膜癌或粘膜下肌瘤伴感染。阵发性排出者应注意有输卵管癌的可能。
六、白色粘液性白带：性状与正常相同，量增多，这种白带见于使用雌激素之后或盆腔充血时，它是宫颈腺体和阴道粘膜分泌增多引起的。
七、泡沫状白带：在公共浴池洗澡，或使用过公用的浴巾、浴盆后，出现灰白或灰黄色泡沫状白带，且有酸臭味，多因滴虫性阴道炎传染所致。
八、排尿障碍伴白带增多，典型淋菌感染症中白带与尿道分泌物一样为量增多，黄色脓性，呈现激烈的炎症反应状。衣原体引起的宫颈炎白带，粘性较低,并且白色浆液性宫颈分泌物增多。白带过多，白带增多是个征侯群。防治首先是注意个人卫生，选用Ph4弱酸配方的女性护理液更适合每天清洗外阴，它可维护女性私处的自洁功能。同时凡是有白带增多（除生理性外）均应及时就医，在医生的指导下找出病因，作出及时的对因处理和治疗，做到早发现、早预防、早治疗、早痊愈，决不能盲目的滥用药物。
中医分析
脾虚素体脾虚或伤食损脾，或痰湿阻脾，脾虚生湿，带脉失约而致湿浊下注，带下异常。
肾虚
素体肾虚，或房事过频、多产伤肾，肾虚带脉不固而致带多色白。

引起不孕的白带增多原因有：
一般引起白带增多的病理性因素多会引起不孕。
1、 炎症疾病：阴道炎、宫颈炎、盆腔炎（滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、慢性宫颈炎、子宫内膜炎、淋菌感染症）
2、 白带中混有血，应警惕宫颈癌,子宫内膜癌、输卵管癌等恶性肿瘤的可能性。
3、 宫颈息肉、宫颈糜烂、粘膜下肌瘤、功能失调性子宫出血病、尿道肉阜、老年性阴道炎等良性病变也可导致血性白带。
4、 雌激素异常增多或盆腔充血

再凝练后更好，
“霉菌性阴道炎”对吗？

10、人流引起的并发症有哪些？为什么人流后月经量会减少？ 方欢20101090324
选择该学习要点的理由：该病例中患者基本可以诊断不孕，并且在既往史中有一次隐瞒的人流手术史。由此我们可以联想到是否是该次人流后出现了一些并发症导致了患者的不孕。那么人流究竟有什么并发症呢？除此之外，人流后患者还出现月经量的减少，这又是为什么呢？
对学习要点的回答：
1、人流引起的并发症有哪些？
近期并发症：
　　 (1)子宫穿孔：妊娠子宫柔软，尤其哺乳期子宫更软，剖宫产后妊娠子宫有瘢痕．子宫过度倾屈或有畸形等情况，施行人工流产时易致子宫穿孔。术者应查清子宫大小及位置，谨慎操作，探针沿子宫屈向伸人时，动作要轻柔；扩张宫颈时需从小号顺序渐进，切忌租暴用力；应用吸管吸引、卵圆钳钳取妊娠物时，操作幅度不能过大。器械进人宫腔突然出现“无底”礤觉，或其深度明显超过检查时子宫太小．即可诊断为子宫穿孔，应停止手术，给予缩宦素和抗生素，严密观察患者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔后。若患者情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在B型超声或腹腔镜监护下清官；尚未进行吸宫操作者．则可等待1周后再清除宫腔内容物。发现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查修补穿孔处。
　　 (2)人工流产综合反应：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心律紊乱、血压下降、面色苍白、出汗、头晕、胸阎，甚至发生昏厥和抽搐。其发生主要由于宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，并与孕妇精神紧张，不能耐受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。因此，术前应予精神安慰、操作力求轻柔，扩张宫颈不可施用暴力，吸官时掌握适当负压，吸净后勿反复吸刮宫壁。术前宫颈管内放置利多卡困可能预防其发生。一旦出现心率减慢，静脉注射阿托品0 5—1嗽，效果满意。
　　 (3)吸宫不全：为人工流产后常见并发症。主要是部分胎盘残留，也可能有部分胎儿残留。宫体过度屈曲或技术不熟练容易发生。术后流血超过10日，血量过多。或流血停止后又有多量流血。应考虑为吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。若无明显感染征象，应行刮宫术，刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。
　　 (4)漏吸或空吸：确定为宫内妊娠，但未时未吸列胚胎及胎盘绒毛，往往因胎囊过小、子宫过度屈曲或子宫畸形造成。当吸出物过少，尤其未见胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状．并重新探查宫腔，能爱时发现问题而解决，吸出组织送病理检查，若未见绒毛或胚胎组织，除考虑漏吸外，还应排除宫外孕可能。确属漏吸，应再敬行负压吸引术。
　　 (5)出血：多发生于妊娠月份较大的钳刮术，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩张宫颈后。宫强注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胎体，吸管过细或胶管过软时应及时更换。
　　 (6)术后感染：开始时为急性子宫内膜炎，治疗不及时可扩敬至子宫肌层、附件、腹膜．甚至发展为败血症。多因吸宫不全或流产后过早性交引起，也可能因器械、敷料消毒不严或操作时缺乏无菌观念所致。主要表现为体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规赠流血，双合诊时子宫或附件区有压痛。治疗为卧床休息、支持疗法、及时应用抗生紊。宫腔内残留妊娠物者按感染性流产处理。
　　 (7)羊水栓塞：目前应用的自动控制人工流产吸引器，因能自动制造负压和控制负压，故空气栓塞已被杜绝。羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术，宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造了条件，此时应用缩宫京更可促使发生。妊娠早、中期时羊水舍细胞等物极少，即使并发羊水栓塞。其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。
远期并发症：有宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。
2、为什么人流后月经量会减少？
　　（1）人流后月经量少，人流后月经不正常，子宫颈内膜或子宫内膜在人流刮宫时受损，术后发生粘连。如宫颈管粘连，则经血难以排出，这些病人往往有每月一次的周期性腹痛。如子宫粘连，则因程度而有不同的表现，粘连范围大可致闭经，范围小可使月经减少。
　　（2）人流刮宫过度或多次人流，致使子宫内膜多次受损，整个宫腔内膜缺损或呈白色疤痕，失去了周期性内膜剥脱形成的月经。
　　（3）人流后月经量少，少数因为刮宫不彻底有胎盘等组织残留而致闭经或月经减少，经再次刮宫清除后可恢复正常月经。
（4）有一些病人因为内分泌异常如卵巢早衰、下丘脑性闭经、高催乳血症或卵巢不排卵、黄体功能不足等。
对学习要点解释的临床应用：
治疗：在人流术后月经量少的中医治疗中，采用君山阿胶黄精丸调理，能从整体出发，针对根本。采用辨病辩证的方法审因伦治，取得了较好的临床疗效。但是在治疗过程中对官腔粘连面积较大者，或性激素水平较差者，应采用手术治疗。

参考文献：
妇产科学第八版-人民卫生出版社 谢幸 苟文丽
人工流产妇女紧急避孕知识知晓情况调查-《浙江预防医学》 2013年 第10期 赵薇
人工流产后继发不孕的临床诊治分析 -《临床合理用药杂志》 2013年 第28期 李春霞
人流术后月经过少的中医药治疗进展《内蒙古中医药》 2013年 第14期 朱翠萍 赵艳
不能拷贝后了事，应理解后成为自己的东西
11、高雄激素血症的临床表现？ 徐芷苓 20101090322
妇女血中雄激素水平过高与活性增强，称为高雄激素血症（HA）。HA是一种常见的妇科内分泌疾病，其病因复杂，临床上可出现一系列生殖系统发育及功能障碍，治疗效果不佳。
一、HA的病因：妇产科常见的HA主要来自卵巢和肾上腺，其他少见的病因为靶器官局部雄激素异常，使用外源性雄激素作用的药物及高催乳素血症。
    1、卵巢来源的HA有三种：1多囊卵巢综合征（PCOS）：PCOS是女性HA最主要的原因，几乎所有的PCOS患者雄激素均升高，或雄激素结合蛋白减少，游离雄激素增高，活性增强。2卵泡膜细胞增生症：本病少见，临床类似PCOS，但卵巢无多囊改变，卵巢间质增生，随年龄增长，卵巢分泌雄激素量增加，男性表现逐渐明显。3分泌雄激素的卵巢肿瘤：卵巢睾丸母细胞瘤，卵巢门细胞瘤，颗粒细胞瘤，均可分泌雄激素引起HA。
    2、肾上腺来源的HA：1先天性肾上腺皮质增生（属于常染色体隐性遗传病）：最常见的是先天性21-羟化酶及11-β羟化酶缺乏→肾上腺皮质糖皮质激素合成障碍，ACTH代偿性分泌增高，刺激肾上腺皮质增生→雄激素增高。2皮质醇增多症或Cushing氏综合征，因肾上腺皮质功能亢进→合成皮质醇和雄激素增多，主要原因为垂体分泌ACTH过多→肾上腺皮质增生→HA，其次为肾上腺肿瘤。
二、高雄激素血症的临床表现
    1、多毛；
    2、月经失调与不孕：高雄激素干扰卵泡发育→排卵障碍→月经紊乱，稀少，闭经，不孕；
    3、肥胖：体重指数（BMI）≥25；
    4、男性化：当睾酮水平≥6.94nmol/l时出现男性化表现；
    5、黑棘皮症：皮肤呈褐色为明显的高胰岛素血症和高雄激素血症的表现；
    6、代谢综合征：因高胰岛素血症和高雄激素血症导致糖、脂肪代谢障碍，使糖尿病、心血管病发病率增加，发病年龄提前。
高雄的表现最常见是什么？
12、小腹坠痛和下腹坠胀的原因？ 方晨燕    20101090330
选择该学习要点的理由：本案例中患者迫切需要一个孩子，据她描述，她有小腹坠痛，下