疟疾个案调查表.doc

全国疟疾病人个案调查表编号: 一、 一般情况户籍所在地: 省 县（市) 乡（镇) 村住 址： 省 县(市） 乡（镇） 村户主姓名： 患者姓名： 性别： 男1，女2； 年龄: 职业： 农民=1;渔民=2；船民=3；牧民=4；商业服务=5;民工=6；家务=7；幼托儿童8；学生=9；教师、干部=10 ；其他11文化程度： 文盲1;小学2;初中3；高中4；大专以上5患者家中有无防蚊设施： 蚊帐1，纱门2,纱窗3，蚊帐、纱门4，蚊帐、纱窗5,纱门、纱窗6，蚊帐、纱门、纱窗7, 全无8患者是否有使用蚊帐习惯： 无1 有2；患者是否有露宿习惯: 无1 有2;二、本次发病情况1、发病地点： 省 县（市） 乡（镇） 村2、发病日期： 年 月 日 初诊日期： 年 月 日3、初诊单位： 县（市、区)综合医院2，乡镇卫生院3，村卫生室4，个体医生5，其他6。4、主要临床表现: 隔天发热1，持续发热2，发热不规则5、本次发病诊断方式: 临床诊断1，实验室诊断（镜检、快速诊断等)2，抗疟药试治有效3，其他46、血检疟原虫日期： 年 月 日7、镜检结果： 未检1，间日疟原虫2，恶性疟原虫3，三日疟原虫4， 混合感染5，不明6， 检查阴性7.8、本次发病是： 初发1，复发2;9、病情程度: 轻(门诊治疗)1， 重(住院治疗）2，危重 (有昏迷等凶险症状)3；10、并发症： 无1 有2（何种并发症 ） 11、病例是否死亡： 是1， 否2;三、本次治疗情况1、抗疟药试治： 是1，否2;试治方法: 2、治疗药物名称: ；是否全程足量(正规）治疗： 是1，否23、住院治疗： 是1，否2；四、既往病史情况1、 曾患疟疾次数： 2、 最近1次患疟疾时间: 年 月；发病地点： 省 县 乡（镇）3、当时抗疟治疗药品: ;治疗时间： 年 月;治疗地点： ；3、 当时治疗是否全程足量（正规)： 是1，否2；4、 是否进行清理治疗: 是1，否2；5、 是否进行休根治疗: 是1，否2；五、传染原及传播途径调查1、 发病前1030天内是否外出： 是1，否2；外出地点： 省 市 县（市、区）；外出地是否疟区： 是1，否2；外出天数: ；住地是否有防蚊措施： 是1，否2；2、 近一月内家中是否有亲友来访： 是1，否2；来访亲友地址： 省 市 县(市、区）；该地是否疟区： 是1,否2；来访亲友留宿天数： ；来访者一个月内发热史: 是1，否2；来访者是否血检疟原虫： 未检1，检查阴性2，检查阳性33、患者家庭成员中有无发热病人: 有1,无2;发热者是否血检疟原虫： 未检1,检查阴性2，检查阳性34、者发病前15日内是否有输血史： 有1，无2；5、本次发病的感染分类： 本地人口本地感染1， 本地人口本省外地感染2,本地人口外省感染3，本省外地人口本地感染4,外省人口本地感染5，外省人口外地感染本地发病6。 调查者: 调查日期: 年 月 日2