义乌英才计划申报书.doc

编 号：

“义乌英才”计划申报书
（创业人才）

申 报 人
申报单位
专业领域
专业方向
联 系 人
联系邮箱
联系电话 （办公）
（手机）

填表日期 年 月 日

中共义乌市委人才工作领导小组办公室制
填写说明

1、请按照《填写说明》的要求填写完整信息，不得空项、漏项。2、请填写全面、真实的信息。3、申报书填写完毕后，请使用70克白色A4双胶纸按封面单面，其余双面的形式打印并装订，但本说明无需装订在内。

一、封面.
（一）编号
由招才局填写。
（二）申报人
指拟引进的海内外高层次创业人才。请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。
（三）申报单位
申报人已（拟）创办的企业。
（四）专业领域
根据实际，从电子信息、生物医药、新能源、新材料、装备制造、节能环保、其他等7个选项中择一填入。
（五） 专业方向
请填写具体的专业方向。
（六）联系人、联系邮箱、电话
指申报单位的联系人和联系邮箱、电话。
联系人应为具体负责该项工作的人员，熟悉申报人、申报材料的相关情况。联系电话请同时填写办公电话和手机号码，保证联系畅通。
二、申报书正文
（一）姓名
指申报人的中、外文姓名。请填写中、外文名；如无外文名，请填写汉语拼音。
（二）照片
为近期小两寸正面免冠证件照。可以是胶质照片，也可以是直接打印的照片。请直接制作到申报书电子文档中，并提供单独电子版照片（大小为3.3×4.4厘米，300像素/英寸）。
（三）出生地
如在国内出生，请按“**省（区、市）**市（县）”格式填写；如在国外出生，请填写出生国家、地区。
（四）国籍
指申报人现在的国籍。
（五）毕业院校及专业、学位
请填写申报人毕业院校、专业及学位的中、英文全称。如：“美国俄亥俄州立大学 机械工程专业博士”。
请同时提供毕业证书复印件和教育部留学人员服务中心出具的《国外学历学位认证书》作为附件。
（六）公司名称及职务
请填写申报人已（拟）创办的公司名称及所任职务。
（七） 申报人才层次认定
请选择申报人的层次，并在附件提供认定材料。国家级重点人才（国家“千人计划”专家，国家“万人计划”专家，国家级有突出贡献的中青年专家，国家杰出青年基金获得者，长江学者特聘教授，国家级重点学科、重点实验室、工程技术研究中心学术技术带头人，国家“百千万人才工程”第一、二层次人选等)；省部级重点人才(浙江省“千人计划”专家，享受国务院特殊津贴人员，省特级专家，省部级有突出贡献的中青年专家，省“151人才工程”第一、二层次培养人员，博士生导师等)；
（八）教育经历和工作经历
请按照时间顺序，简要、完整描述申报人的教育和工作经历。每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。
教育经历从大学本科填起。请写清楚每阶段经历的所在国家（地区）、院校、专业、学位。学位应同时加注英文。
工作经历请写清楚每阶段经历的所在国家（地区）、单位、职务。单位和职务应同时加注英文。兼职经历请注明。工作经历中无需描述工作业绩。
（九）企业发展情况、优势和前景
请简要说明以下内容：1、企业基本情况，包括公司设立时间、主营业务、企业创办人、特别说明目前实际到位资金情况等。2、资本构成及股权结构，请特别说明申报人的股权情况。3、技术团队和管理团队。4、创业项目。5、市场前景。
填写时请客观描述，突出重点，言简意赅。
请同时提供相关材料作为附件。
（十）申报情况
请申报人勾选申报情况，明确是首次申报还是多次申报。
（十一）本人承诺
请申报人亲笔签字，请勿空缺，请勿由他人代签。

姓 名
中文

性别

近期小两寸
正面免冠
证件照片
外文

出生
日期

出生地

国籍

毕业院校
及专业、学位

身份证或护照号

执业资格

申报人才层次认定
□院士 □国家级重点人才 □省部级重点人才 □博士 □其他
已（拟）创办公司
名称

职务

公司地址

邮编

教育经历
（从本科填起）
学位(加注英文) 时间 国家（地区） 院校 专业

工作经历
（兼职请注明）
职务（加注英文） 时间 国家（地区） 单位（加注英文）

企业发展情况、优势和前景
1、企业基本情况：
企业目前实际到位资金占注册资本： %

2、资本构成和股权结构：
项目总投资 万元，申报人自有资金（含技术入股）或跟进的风险投资占创业投资的 %，投入企业实收资金 万元。

3、 技术团队和管理团队：

4、 创业项目：

5、 市场前景：

6、主要成果：
（1）代表性论著（论文）
发表时间
论著（论文）名称
发表载体（IF）
论著（论文）作者

（2）专利
专利保护期
专利名称
授权国家
专利所有者

7、五年项目实施计划：
（1）项目进展计划

（2）人员招聘和人才培养计划

（3）项目投融资计划（不含政府资助资金）
年度
项目实施阶段
资金来源
投资计划
自筹
银行贷款
其他
投资额度
资金主要用途

获得的政府资助奖金主要用途：
简述资金来源和投入主要用途：

（4）预期指标（如企业已成立请另附已有财务年度的相应财务报表）
（单位万元）
第一年
第二年
第三年
第四年
第五年
年收入

净利润

缴 税

简述预测依据：

申报情况（请在□内打“√”）：1、□ 首次申报；2、□ 非首次申报
本人承诺以上信息均真实有效，并保证项目入选后半年内完成企业注册手续。申请生产（办公）用房 平方米。

申报人签字：
年 月 日

申报单位意见
1、推荐理由（请注明是否破格推荐：□是，□不是；属于破格推荐的，请同时说明理由）：

2、支持措施（包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施）：

申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“义乌英才”计划。

主要负责人签字 单位（公章）
年 月 日