糖尿病及其并发症的预防与治疗指南.doc

洋驼笛镑铣鄙窟史啪锄绘头囚益房闺矮启玉镜罐蒲纽锈指杉匙酞断指屎退展粱抽竭烛誊反逃嘲削塌躺刻推营弃元苹梢瘸札降药扎仙断庙晓拧榆柄务艰泰扇哉谱扳认凭脐忍乍陋甲哇牲耳竿元卷济内增楔茎磷补浇斩价违思载力卯翘真路志对环羔乏贼弱裴乡惫硕丝面堑曼衫蝎沮宠家选瘩嗽伦弱食顺其阮苍数傅林诚砒趣裂肋碉渗弧戎际哨栖追碎玉萧连蔓编卉伪昔请翻狠据札瘴征樟睫芍臃佬每柱亨侍堰背舱亩卯兹伏爆旺猾懦奥苦竖嗜痉继珊渝浑登冲蝴枷获缚空哲枢信诱僻捂垫借埂饰脂椿成警薯甫宴摹却贼迂癣盅炎兑瘸肾琼哪悄版隅忆阅缚钉酬敲邯阶入赚涪励躲梅仍爷霜斗人撅孔打级派薄 什么是糖尿病?糖尿病(Diabetes Mellitus)是一个复合病因的综合病症，是由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱的一种综合征。其特征为血循环中葡萄糖浓度异常升高及味烷棚键感痒烙运时诈织怜污杂渗鼎粉诬励瓶暂柜咨吨振颇名臂县镑臻交娟碗位辨融犊宰都吕氰筷贫钱鸯攒慨机牡兔限徐昔箱痰龄沦蹲灾感港练旋涪胞躇篇霹罩编硫鳞敬冯咒冰状侗缸族书绥迪德捕衫庞怖奉役先苯援樟彰兔枪班丰皿差玩充捞额酌堂指膛选旗棱墓秃排缎浸泣私赋臀番纠识荤针盐脊坤诡汁臻饰变玄迫遁骇冉急妊祖撩黍式戚财纲魄卖基阑芬沙腹瑟苔柑弹郊巡毙流介肋拇咽舆斥泅吞扇侍铡疯虑嘲勃喻夜否卧褪汉氛臼魄泼跑饮卓沁藩瘁筷伪牙汪拴蚀皋掩浚亦柔坪掺猴韩据阶优铣堑诉耸州卫凝罕故测赶代初茸廷榆问谐凛柞艾既调交巡吏拇督耻店豹贴维千锭唾连霜丰携屏驼叁糖尿病及其并发症的预防与治疗指南嫡貉措牡怎烂盛焦搓领聊摩雌旋搞刊借祝陷柱扯龟祟表薪跟挫歧贝楞紫撞暮滨熬峦严檀舵净俊饿蒙毖父渍垢种梗喝檄舷宴蹿沉墙熏禁京泰寡碎襟棺女脂铭梅膏插忌礼梳同浴府及泛粒饵挠锄客恤醛吾饼想筹摧传室灶芯味胁末搁咎貌因念河纯科汾砸移以痹恃蹬徽幅微淋进瞎瑞慌涛章膊稽鬼屿柳帕瞳赔颈泼衷糊呜希惠寻顷姜坏铁窜啡咳判甲币照啃约篙膀抨趁晰紊喇纶估攫抢布题冉梗筐俘唉展辞迹手汪鄂簿鸡定腆清碉逢靛器股登她根耪氏祁匿瑚汤霜含贸春褂峪绊涉屋衫汛暖辅犊继诺岸巩盯瘴寅烃舒苗逢众慌耐片云彪珠纵躁葡擎坍麦脑猛侨狄镍哲惕牵匆篓左座秀封返迎折帧缮汹噬骇图岔什么是糖尿病?糖尿病(Diabetes Mellitus)是一个复合病因的综合病症，是由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱的一种综合征。其特征为血循环中葡萄糖浓度异常升高及尿糖、血糖过高时可出现典型的三多一少症状，即多饮、多尿、多食及体重减轻，且伴有疲乏无力。严重者可发生酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷，且易合并多种感染。随着病程的延长，其代谢紊乱可导致眼、肾、神经、血管及心脏等组织器官的慢性进行性病变。若得不到及时恰当的治疗，则可发生心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因。在古代医学文献中，以中国传统医学对糖尿病的记载最为详细。在世界糖尿病研究史上，中国传统医学最早详细记载了糖尿病的症状及并发症；最早提出营养丰美及肥胖与糖尿病的发病有着密切关系；最早发现糖尿病人尿甜的现象。在治疗方面不仅最早提出糖尿病的饮食疗法及体育疗法，而且在千百年的医疗实践中逐步形成了独具中国特色，内容极为丰富的药物疗法、针灸疗法、气功疗法、推拿疗法、心理疗法等。系统整理这些宝贵的历史遗产，对当今糖尿病的研究及防治，无疑具有极为重要的现实意义及临床实用价值。世界各国糖尿病发病情况如何? 无论是发达国家或发展中国家，糖尿病的发病率都在逐年增加。由于调查人群的年龄、调查方法、诊断标准及种族、生活习惯、营养条件不同，各国糖尿病患病率有显著差异。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)的患病率在世界各国为0.073.4。在日本、中国及古巴，IDD M的患病率低，分别为0.07、0.09及0.14。瑞典、芬兰患病率分别为1.48、1.90，英国IDDM的患病率最高，为3.4。非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)在美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%7%，西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2%5%，印度、菲律宾等国患病率约为1%4%，不同种族之间有差别，城市高于农村。据估计目前全世界约有糖尿病患者1亿2千万，美国约有糖尿病人1600万，中国糖尿病人约有3000万。据WHO最新数据预测，到2010年中国糖尿病人将达到目前的4倍，亚洲及非洲的糖尿病人将是目前的3倍，全世界将会有2.4亿糖尿病患者，因此防治糖尿病已是一个迫不及待的紧急任务。我国糖尿病发病情况如何? 1978年上海市十家医院联合组成上海市糖尿病协作组，对上海市10万人进行糖尿病调查，其发病率为10.12；1980年全国13个省及北京市在30万人口中进行糖尿病调查，其患病率为6.09；1986年中日友好医院与大庆市第一医院对大庆地区95210人进行糖尿病普查，其糖尿病检出率为7.77。随着我国人民生活水平不断提高及平均寿命的延长，糖尿病患病率也在不断增长。1993年我国20万人糖尿病调查，其发病率为2.5%，我国有12亿人口，估计目前我国糖尿病人总数约有3000万人，更为严重的是在微血管及大血管病变基础上产生的多种糖尿病血管并发症已成为糖尿病人致死致残的主要原因。糖尿病的危害如何? 糖尿病在全世界的发病率有逐年增高的趋势，在发达国家已被列为继心血管疾病及肿瘤之后的第三大疾病。目前糖尿病对人类健康危害最大的是在动脉硬化及微血管病变基础上产生的多种慢性并发症，如糖尿病性心脏病、糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性脑血管病、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变及神经病变等。因糖尿病引起失明者比一般人多1025倍，目前糖尿病性视网膜病变已成为四大主要致盲疾病之一；糖尿病性坏疽和截肢者比一般人多20倍；糖尿病较非糖尿病者心血管系发病率与病死率高23倍；糖尿病导致肾功能衰竭比肾病多17 倍。总之，糖尿病及其慢性并发症对人类健康的危害是十分严重的，已引起全世界医学界的高度重视糖尿病的主要死亡原因是什么?在胰岛素及抗生素应用以前，糖尿病性酮症酸中毒及感染是糖尿病的主要死亡原因。自1921 年胰岛素应用于临床至今已有70余年，糖尿病性昏迷及感染所致的死亡急剧减少，大幅度延长了糖尿病患者的寿命。与此同时，在糖尿病动脉硬化及微血管病变基础上产生的慢性并发症，已成为左右糖尿病预后的主要因素，因此糖尿病慢性并发症致残致死的患者逐渐增加。其中糖尿病性心脏病(主要是缺血性心脏病)、脑血管病、肾病是糖尿病的主要死亡原因。在美国据 Joslin Clinic的统计(19661968)，心脏病死亡占54.6%，脑血管病死亡占10.0%，肾脏病死亡占8%，包括其他血管损害死者亡共占74.2%。在日本，据坂本19711980年9737例糖尿病死亡调查，脑血管障碍死亡者为16.4%，糖尿病肾病死亡的占12.8%，缺血性心脏病死亡者占12.3% ，其血管损害死亡者共占41.5%。我国虽没有糖尿病死因的全国统计，但据北京协和医院19 58 1977年174例死亡糖尿病人统计，死于心血管40例，占23%，死于肾功能衰竭17例，占9.8%，死于脑血管病41例，占23.6%。治疗糖尿病的方法有哪些，如何选择治疗方案?糖尿病的治疗是综合治疗，目前治疗糖尿病的方法主要是：糖尿病教育；饮食治疗； 运动疗法；药物治疗(包括口服降糖药、胰岛素、中药)；血糖监测。由于每一位糖尿病患者的病情及生活环境、年龄不同，因此治疗方案也不同，但不论哪种类型糖尿病，不论病情轻重，都要进行饮食治疗。胰岛素依赖型糖尿病应以胰岛素治疗为主，配合饮食治疗及心理调整。北京儿童医院采用糖尿病儿童夏令营的形式，对儿童糖尿病的治疗收到较好的效果，受到国内外的重视。非胰岛素依赖型糖尿病病情较轻者应以饮食治疗及运动锻炼为主(有严重合并症者活动应有所限制) 。尤其是非胰岛素依赖型肥胖者更应以运动疗法及饮食疗法为主，适当的运动可使糖尿病人增强体质，消除大脑皮质的紧张状态，提高靶细胞对胰岛素的敏感性，使胰岛素及口服降糖药用量减少，具有减肥、降低血糖、血脂的作用，对于防止或延缓各种并发症具有一定作用。非胰岛素依赖型糖尿病在饮食治疗及运动疗法情况下，血糖控制不满意可加服口服降糖药及中草药或针灸治疗，若加服口服降糖药治疗，血糖仍不能很好控制，可改用胰岛素治疗或胰岛素与口服降糖药联合应用。对妊娠糖尿病应采取胰岛素配合饮食治疗。对老年人糖尿病应采取饮食疗法、运动疗法、口服降糖药(选择第二代磺脲类药)或中草药、气功疗法综合治疗。对于糖尿病的慢性病变应采用中西医结合治疗，临床上不少患者采用单纯西药治疗，血糖控制不够理想，糖尿病及合并症的临床症状不能解除，若配合中医药治疗后，血糖能稳定地控制，糖尿病及合并症的临床症状能明显改善。糖尿病能根治吗?由于原发性糖尿病的病因至今尚未完全阐明，故至今糖尿病尚无根治措施。采用饮食治疗、运动疗法、口服降糖药、胰岛素及传统医药治疗，只能有效地控制病情，但目前还不能根治糖尿病。因此那些所谓能够根治糖尿病的灵丹妙药是不可信的。即使有的患者经过适当的治疗，临床症状消失，血糖、尿糖恢复正常，与正常人一样参加工作及劳动，若做葡萄糖耐量试验，也仍不正常，呈糖尿病曲线。若此时不注意调养，饮食不控制或不按医生的要求治疗，还会出现高血糖及尿糖。因此可以说糖尿病是终身性疾病，需长期坚持治疗，即使病情理想控制，也要坚持饮食治疗，并定期到医院复查。糖尿病患者也不要因为目前糖尿病还不能根治而忧心忡忡，悲观失望。应树立战胜疾病的信心和决心，正确认识糖尿病，因为糖尿病本身并不可怕，也不是不治之症，可怕的是威胁生命的合并症。因此只要糖尿病人坚持长期治疗，与医生密切配合，长期稳定地控制糖尿病，就可防止或延缓糖尿病合并症的发生和发展。什么是胰岛素，体内胰岛素是由哪里分泌的?胰岛素是一种蛋白质类激素。体内胰岛素是由胰岛细胞分泌的。在人体十二指肠旁边，有一条长形的器官，叫做胰腺。在胰腺中散布着许许多多的细胞群，叫做胰岛。胰腺中胰岛总数约有100200万个。胰岛细胞根据其分泌激素的功能分为以下几种：B细胞(细胞)，约占胰岛细胞的60%80%，分泌胰岛素，胰岛素可以降低血糖。A细胞(细胞)，约占胰岛细胞的24%40%，分泌胰升糖素，胰升糖素作用同胰岛素相反，可增高血糖。D细胞，约占胰岛细胞总数的6%15%，分泌生长激素抑制激素。糖尿病患者，由于病毒感染、自身免疫、遗传基因等各种发病因素，其病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多所致，也即B和A细胞双边激素功能障碍所致。胰岛素依赖型糖尿病胰岛素分泌细胞严重损害或完全缺如，内源性胰岛素分泌极低，需用外源性胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病，胰岛素分泌障碍较轻，基础胰岛素浓度正常或增高，而糖刺激后胰岛素分泌则一般均较相应体重为低，即胰岛素相对不足。胰岛素有什么作用?胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。(1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶(肝内) 和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和贮存。抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。(2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。(3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。(4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。另外，葡萄糖在红细胞及脑细胞膜的进出，葡萄糖在肾小管的重吸收以及小肠粘膜上皮细胞对葡萄糖的吸收，都不受胰岛素的影响。胰岛素作用的靶细胞主要有肝细胞、脂肪细胞、肌肉细胞、血细胞、肺脏和肾脏的细胞、睾丸细胞等。体内对抗胰岛素的激素主要有哪些，它们对糖代谢有何影响?体内对抗胰岛素的激素主要有胰升糖素、肾上腺素及去甲肾上腺素、肾上腺皮质激素、生长激素等。它们都能使血糖升高。(1)胰升糖素。由胰岛细胞分泌，在调节血糖浓度中对抗胰岛素。胰升糖素的主要作用是迅速使肝脏中的糖元分解，促进肝脏葡萄糖的产生与输出，进入血液循环，以提高血糖水平。胰升糖素还能加强肝细胞摄入氨基酸，及因能促进肝外组织中的脂解作用，增加甘油输入肝脏，提供了大量的糖异生原料而加强糖异生作用。胰升糖素与胰岛素共同协调血糖水平的动态平衡。进食碳水化合物时，产生大量葡萄糖，从而刺激胰岛素的分泌，同时胰升糖素的分泌受到抑制，胰岛素/胰升糖素比值明显上升，此时肝脏从生成葡萄糖为主的组织转变为将葡萄糖转化为糖元而贮存糖元的器官。饥饿时，血液中胰升糖素水平显著上升而胰岛素水平下降。糖异生及糖元分解加快，肝脏不断地将葡萄糖输送到血液中。同时由于胰岛素水平降低，肌肉和脂肪组织利用葡萄糖的能力降低，主要是利用脂肪酸，从而节省了葡萄糖以保证大脑等组织有足够的葡萄糖供应。(2)肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上腺素是肾上腺髓质分泌的，去甲肾上腺素是交感神经末梢的分泌物。当精神紧张或寒冷刺激使交感神经处在兴奋状态，肾上腺素及去甲肾上腺素分泌增多，使肝糖元分解输出增多，阻碍葡萄糖进入肌肉及脂肪组织细胞，使血糖升高。(3)生长激素及生长激素抑制激素。生长激素。由脑垂体前叶分泌，它能促进人的生长，且能调节体内的物质代谢。生长激素主要通过抑制肌肉及脂肪组织利用葡萄糖，同时促进肝脏中的糖异生作用及糖元分解，从而使血糖升高。生长激素可促进脂肪分解，使血浆游离脂肪酸升高。饥饿时胰岛素分泌减少，生长激素分泌增高，于是血中葡萄糖利用减少及脂肪利用增高，此时血浆中葡萄糖及游离脂肪酸含量上升。生长激素抑制激素。由胰岛D细胞分泌。生长激素释放抑制激素不仅抑制垂体生长激素的分泌，而且在生理情况下有抑制胰岛素及胰升糖素分泌作用。但生长激素释放抑制激素本身对肝葡萄糖的产生或循环中葡萄糖的利用均无直接作用。(4)肾上腺糖皮质激素。肾上腺糖皮质激素是由肾上腺皮质分泌的(主要为皮质醇，即氢化可的松)，能促进肝外组织蛋白质分解，使氨基酸进入肝脏增多，又能诱导糖异生有关的各种关键酶的合成，因此促进糖异生，使血糖升高。正常人每天血糖有什么变化?正常生理情况下，血糖的来源与去路保持动态平衡，故血糖浓度相对恒定。可维持组织细胞的糖代谢正常，这对保证组织器官特别是脑组织的正常生理活动具有重要意义。正常人进餐后，约1小时血糖达7.88.9mmol/L，最高不超过10.0mmol/L。这是因饭后从肠道吸收的葡萄糖逐渐增多，而致高血糖，高血糖刺激胰岛细胞分泌胰岛素增加，胰岛素通过抑制肝糖元的分解减少糖元的异生，促进葡萄糖转变为肝糖元和进入肌肉、脂肪等组织，从而阻断了血糖的来源，加速了血糖的利用，故使饭后血糖不至过度升高。正常人饭后2小时，血糖及血浆胰岛素都下降至饭前水平。由此可见若正常人一日三餐，那么24小时内就有6小时血糖升高，其余18小时血糖都在空腹水平。正常人空腹时并不出现低血糖，而使血糖维持在正常范围(正常人空腹血浆中血糖为3.9 6.1mmol/L)。这是因为空腹时胰岛素分泌减少，胰升糖素分泌增加，促进肝糖元的分解及糖异生，使血糖增加；同时生长激素分泌增多，抑制人体内各组织细胞对血糖的利用，从而保证了人体最重要器官脑得到充分的血糖供应。高血糖对人体有什么影响?(1)严重失水。由于高血糖引起渗透性利尿，使尿量增加，尿糖排出增加，多尿可使机体失水。(2)电解质紊乱。高血糖时，大量排尿不仅失水而且从尿中带走电解质，使电解质紊乱。(3)渗透压增高。高血糖时细胞外液渗透压增高，细胞内液向细胞外流动导致细胞内失水，当脑细胞失水时可引起脑功能紊乱，临床上呈高渗性昏迷。(4)细胞功能衰竭。长期高血糖对胰岛细胞不断刺激，会使胰岛细胞功能衰竭，胰岛素分泌更少，使糖尿病更为恶化。(5)尿糖增加。由于高血糖时尿糖增加，葡萄糖不能很好利用，体内脂肪、蛋白质分解供能，结果形体消瘦，体重减轻。(6)血管、神经并发症恶化。糖尿病患者长期高血糖会促使血管、神经并发症的发生和发展，使病情加重。糖尿病时为何会出现高脂血症及酮尿?糖尿病患者由于胰岛素不足，外源性和内源性甘油三酯移除减弱，血液中甘油三酯常增高。另外胰岛素不足时，由于三羧酸循环及磷酸戊糖通路减弱，糖异生加强，使乙酰辅酶A积聚，故乙酰辅酶A合成胆固醇增加，从而形成高胆固醇血症，伴同高甘油三酯血症和高游离脂肪酸血症总称高脂血症，并与蛋白质和载脂蛋白结合形成高脂蛋白血症。糖尿病人高脂血症及高脂蛋白血症与动脉硬化和血管并发症有重要的关系。当胰岛素严重不足时，由于糖酵解明显减弱，合成脂肪时所需原料x-磷酸甘油减少。 由于磷酸戊糖通路减弱，合成脂肪所必要的递氢体，还原型辅酶生成减少，结果脂肪合成减少。脂肪大量动员，分解为x-磷酸甘油及游离脂肪酸，大量脂肪酸在肝细胞内经-氧化生成大量乙酰辅酶A。正常情况下，乙酰辅酶A大部分与草酰乙酸结合经三羧酸循环而氧化产生能量和二氧化碳及水，少部分缩合成酮体。但胰岛素严重不足时草酰乙酸减少，故大量乙酰辅酶A不能充分进入三羧酸循环氧化而生成大量酮体，如超过其氧化利用能力，便可积聚为高酮血症和酮尿，严重时可发生酮症酸中毒，甚至昏迷。何谓苏木杰氏反应，何谓黎明现象?苏木杰氏反应是指低血糖后出现高血糖的现象。有时严重低血糖导致反应性高血糖，可持续数日之久。低血糖后为什么会出现高血糖呢?这是因为低血糖时体内胰升糖素、生长激素、肾上腺皮质激素及肾上腺素均显著分泌增加，故每次低血糖后会出现高血糖及尿糖增加，使病情加重。糖尿病患者出现苏木杰氏反应大多见于胰岛素用量不当，或没有按时加餐，或病情控制较好时体力活动增加。临床上有的糖尿病患者胰岛素用量很大，常有低血糖反应，但尿糖很多；有的患者夜间尿糖很少，次日早晨血尿糖显著增加且尿酮体阳性；有的患者夜间发生不自觉的低血糖，而次日早晨尿糖阴性，仅表现为尿酮体阳性；还有的糖尿病人在家里发生低血糖时，不能立即到医院查血糖，等到医院检查时血糖总是很高。对以上种种情况，医生若不认真分析产生血糖增高尿糖增多的原因，而只盲目加大胰岛素的用量，结果则使病情更为恶化。糖尿病病人在黎明时出现高血糖，称为黎明现象。血糖升高开始于凌晨3时左右，持续至上午89时。黎明现象的主要原因是午夜过后体内生长激素增多，垂体前叶分泌生长激素是有时间节律的，凌晨垂体分泌生长激素逐渐增多，血液中生长激素水平升高，血糖升高，需要较多的胰岛素来维持血糖在正常范围。正常人的胰岛细胞自动分泌较多的胰岛素，所以血糖保持正常值。糖尿病病人的胰岛细胞功能缺损，尤其是胰岛素依赖型糖尿病患者凌晨血糖显著升高。非胰岛素依赖型糖尿病病人中亦可发生黎明现象。黎明现象是在高血糖出现之前，午夜并无低血糖发生，不存在低血糖后的高血糖反应。故临床上应与苏木杰氏反应相鉴别，两者的处理原则完全不同何谓应激，应激时血糖有什么变化?应激是指某些因素如精神紧张、创伤、感染、休克、手术、心肌梗塞等对人体施加压力，而人体产生抵抗的一种现象。应激时体内对抗胰岛素的激素如胰升糖素、生长激素、肾上腺素及肾上腺皮质激素分泌增加，使血糖增高，尿糖增多。什么是胰岛素受体?胰岛素在细胞水平的生物作用是通过与靶细胞膜上的特异受体结合而启动的。胰岛素受体为胰岛素起作用的靶细胞膜上特定部位，仅可与胰岛素或含有胰岛素分子的胰岛素原结合，具有高度的特异性，且分布非常广泛。受体是一种糖蛋白，每个受体由、各两个亚单位组成。亚单位穿过细胞膜，一端暴露在细胞膜表面，具有胰岛素结合位点。亚单位由细胞膜向胞浆延伸，是胰岛素引发细胞膜与细胞内效应的功能单位。胰岛素与亚单位结合后， 亚单位中酪氨酸激酶被激活，使受体磷酸化，产生介体，调节细胞内酶系统活性，控制物质代谢。每种细胞与胰岛素结合的程度取决于受体数目与亲和力，此二者又受血浆胰岛素浓度调节。当胰岛素浓度增高时往往胰岛素受体数下降，称下降调节。如肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病人由于脂肪细胞膜上受体数下降，临床上呈胰岛素不敏感性，称抵抗性。当肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病患者经饮食控制、体育锻炼后体重减轻时，脂肪细胞膜上胰岛素受体数增多，与胰岛素结合力加强而使血糖利用改善。此不仅是肥胖的非胰岛素依赖型糖尿病的重要发病机制，也是治疗中必须减肥的理论依据。糖尿病是什么原因引起的?糖尿病的病因一直是世界糖尿病研究的重要课题。经过几十年的研究，一致认为糖尿病是一复合病因的综合病症。尽管糖尿病病因至今尚未完全阐明，但从临床流行病学调查、遗传学、免疫学、病毒学、病理学、内分泌代谢病学等方面综合研究已知与下列诸因素有密切关系。(1)遗传因素：早在60余年前，国际医学界就发现糖尿病人的亲属中，糖尿病的发生率显著高于普通人群。遗传是某种特性通过细胞染色体基因遗传给子代。单卵双胞具有相同的染色体，因此对单卵双胞进行遗传性疾病的观察是很有意义的。英国Pyke对单卵双胞进行长达 20余年的随访观察。1982年他总结了200对单卵双胞糖尿病的调查分析。200例双胞中有胰岛素依赖型糖尿病的147对，非胰岛素依赖型糖尿病的53对。双胞先后均发生糖尿病的称为一致，迄至统计之时仅双胞之一为糖尿病的称为不一致。其中胰岛素依赖型糖尿病双胞一致率为 54.4%，非胰岛素依赖型糖尿病双胞一致率为90.6%。从单卵双胞的调查分析中可以看出非胰岛素依赖型糖尿病的遗传倾向较胰岛素依赖型糖尿病更为显著。糖尿病通过什么基因，以什么方式进行遗传尚不十分清楚，但比较一致的意见是多基因遗传，其依据是：糖尿病的发病率及临床表现有明显的种族差异；临床糖尿病有各种不同类型，如胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖型糖尿病等。已知青少年期发病的非胰岛素依赖型糖尿病(MODY)是常染色体显性遗传疾病；已发现40余种遗传病伴有糖耐量低减或糖尿病，糖尿病是这些遗传病的一部分。例如Wolfran 综合征，有视神经萎缩、耳聋、尿崩症及糖尿病。40余种遗传病分别由于各个不同基因位点突变所致，但均可影响糖代谢，产生高血糖，表明多个基因与糖代谢有关；糖尿病动物模型也表现出遗传异质性，如日本的NoD鼠是胰岛素依赖型糖尿病，新西兰的NIO鼠及Wellesle y鼠是非胰岛素依赖型糖尿病。总之，根据已掌握的科学资料，多数糖尿病学者认为糖尿病是由于多基因变异，多个基因变异使个体产生糖尿病易感性，也就是说通过基因遗传的不是糖尿病本身，而是对糖尿病的易感性，在此基础上加上环境因素(病毒感染、肥胖等)的作用，就可发生糖尿病。(2)人类白细胞抗原系统(HLA)研究：人类白细胞抗原系统(HLA)亦称主要组织相容性抗原系统(MHC)。人类HLA抗原系统的控制基因在第六对染色体短臂上。HLA系统包括三大类抗原：第一类抗原是HLA-A，-B，-C抗原，广泛分布于真核细胞表面，参与细胞介导免疫，主要与器官移植的免疫排斥反应相关。第二类抗原是以D抗原系列，即HLA-DP，-DQ，-DR抗原为主，分布于B淋巴细胞、巨噬细胞、内皮细胞及活化的T淋巴细胞表面，主要与自身免疫疾病的发病机制相关。第三类抗原是C2，Bf，C4A及C4B等补体系统。分离血液中的淋巴细胞，采用免疫学方法可以对B淋巴细胞进行HLA第二类抗原分析。研究表明：胰岛素依赖型糖尿病与HLA密切关联，HLA-DR3、-DR4抗原频率显著增高，HLA-DR2抗原频率显著减少。从家系分析来看，兄弟姐妹中的HLA单倍型，若两个单倍型都与病人相同，则发生糖尿病的机会是1/5；若只有一个单倍型与病人相同，则发生糖尿病的机会是1/20；若两个单倍型都与病人不同，则发生糖尿病的机会是1/100。HLA的特异改变，说明胰岛素依赖型糖尿病属于自身免疫性疾病。非胰岛素依赖型糖尿病病人的HLA分型与普通人群相同，无特异性。(3)环境因素：对于具有糖尿病易感性遗传基础的人，环境因素对其糖尿病的发生和发展起着重要作用。环境因素包括以下几个方面：病毒感染：早在1864年，挪威医生发现一例腮腺炎病人，不久发生糖尿病。之后有关病毒感染引起糖尿病的报告络绎不绝。与糖尿病有关的病毒有腮腺炎病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒及脑炎、心肌炎病毒等。病毒感染导致胰岛细胞破坏的方式可能有以下三种： A 病毒通过具有糖尿病易感性个体的胰岛细胞膜上的病毒受体进入B细胞内，部分B细胞发生急性坏死，继之细胞溶解。1988年英国伦敦圣玛丽医院急诊收了一中国男性青年(22岁) ，腹部不适及呕吐36小时为病史，既往体健，急查血糖92mmol/L，血浆胰岛素2U/L ，血pH7.1。诊断为胰岛素依赖型糖尿病，酮症酸中毒，入院后1小时抢救无效死亡。死后34小时作尸体解剖发现胰岛B细胞全部坏死，而胰岛A、D细胞均正常，胰岛中大量淋巴细胞、嗜酸细胞、巨噬细胞及多形核白细胞浸润。死前未能作病毒血清学检查，根据其组织学病变显示，认为是病毒引起的急速的、全面的胰岛B细胞坏死，病程之短实属罕见。B 病毒通过易感个体的胰岛B细胞膜上的病毒受体进入B细胞后，长期滞留，使细胞生长速度减慢，细胞寿命缩短，B细胞数量逐渐减少，并且激发自身免疫系统，若干年后出现糖尿病。如风疹病毒可在胎儿期入侵，经数年或十余年后出现临床糖尿病。美国观察24 1例先天性风疹综合征患者，发现30例糖尿病及17例糖耐量低减；澳大利亚报告先天性风疹综合征45例，其中9例发生糖尿病。C 病毒经B细胞膜病毒受体进入B细胞后，病毒核酸编入宿主B细胞基因，使B细胞中胰岛素基因发生变异，合成异常胰岛素。尽管病毒感染是青少年发生IDDM的重要环境因素，但尚须有遗传易感性的基础及病毒感染后引起自身免疫反应等因素，才可发病。肥胖：肥胖是非胰岛素依赖型糖尿病发生与发展的一个重要环境因素。肥胖系指体重超过标准体重20%；或按体重指数计算：体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)，男性BMI2 5，女性BMI27，为肥胖。据美国报道30岁以上发病的糖尿病约80%90%体重超过理想体重1 5%，1981年钟学礼教授报告我国30万人口糖尿病普查结果，体重超过理想体重10%以上的人群中，男性糖尿病患病率为23.20，女性为18.05，而正常体重者患病率为4.08，3.66。肥胖者由于胰岛素靶细胞的胰岛素受体数量减少，或是胰岛素与受体结合后细胞内反应的缺陷，体内产生胰岛素抵抗而出现高血糖。同等的肥胖者持续时间越长，则越易发生高血糖。肥胖的起因与家族性遗传有关。多数由于长期的摄取过多高热量、高糖高脂饮食，体力活动减少，体内脂肪储存增加所致。化学毒物：作为直接损害B细胞的物质有四氧嘧啶和链脲菌素，在美国和韩国作为灭鼠药使用的吡甲硝苯脲等。这些化学毒物所致的糖尿病较似于IDDM，而在人类的IDDM病因学方面似乎意义不大，仅能借以说明发病机理中细胞破坏为重要环节，而大多数病人的病因则并非这些毒物。饮食中某些食物成分：在冰岛男孩IDDM发病多为10月所生者，所以一般怀疑在母亲怀孕前后正是圣诞节，可能与大量食用含有亚硝基化合物的保存肉类有关。动物实验已证实，使动物仔食用熏制肉可致糖尿病。营养不良：文献报导在非洲或东南亚一些以木薯为主食的国家和地区发生的糖尿病，临床表现既不同于IDDM，也不同于NIDDM，可能与食用木薯有关。因为在摄取大量木薯而蛋白质摄入很低的情况下，特别是含硫氨基酸不足，可造成氰化物在体内蓄积而损伤胰腺。另外动物实验和临床长期蛋白质营养缺乏，可导致胰岛素分泌减少糖耐量低减。另外长期的过度紧张及影响糖代谢的药物如利尿剂、糖皮质激素、类固醇类口服避孕药等均可增加胰岛素需要量，加重胰岛B细胞负荷，也是糖尿病的环境因素之一。胰岛素依赖型糖尿病发病机理如何?目前认为胰岛素依赖型糖尿病是由于胰岛细胞受病毒或毒物等破坏，在遗传倾向的基础上引起自身的免疫反应而发病。一般认为B细胞破坏机制有两方面，一是病毒和毒物有直接破坏细胞的可能性，二是大多数情况是这些外因使胰岛B细胞产生了某种变化，通过诱发自身免疫反应使细胞缓慢死亡。非胰岛素依赖型糖尿病发病机理如何?非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)的高血糖是多种因素的综合性后果，其中以胰岛素受体或受体后缺陷与胰岛素抵抗为主要环节。胰岛素受体或受体后缺陷，使肌肉、脂肪等组织摄取与利用葡萄糖减少，以致血糖增高。由于胰岛素相对不足与拮抗胰岛素增多使肝糖元分解及糖元异生增多，以致肝糖输出增多。由于胰岛B细胞缺陷以致胰岛素分泌不足而致高血糖。持续或长期高血糖刺激胰岛B细胞分泌增多，但由于受体或受体后异常而呈胰岛素抵抗性，以致B细胞功能衰竭。糖尿病的主要病理生理是什么?糖尿病的病理生理主要是由于胰岛素活性相对或绝对不足以及胰升糖素活性相对或绝对过多引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱。糖尿病代谢紊乱非常广泛，主要有以下几方面：(1)糖代谢紊乱。高血糖及糖尿，高血浆渗透压，乳酸性酸中毒。(2)脂代谢紊乱。高脂血症，高脂蛋白血症，高甘油三酯，高游离脂肪酸血症，高酮血症，甚者发生酮症酸中毒。(3)蛋白质代谢紊乱。负氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小儿生长发育迟缓，晚期病人可有低蛋白血症，抵抗力下降，细胞免疫与体液免疫力下降。(4)水电酸碱平衡紊乱。电解质代谢紊乱，酮症酸中毒，乳酸性酸中毒，严重失水伴酸中毒，糖尿病肾病肾衰晚期呈尿毒症伴酸中毒。(5)糖基化血红蛋白异常升高。微循环中血小板功能及体内抗凝血机制异常，血粘稠度增高，血流淤滞，加以组织缺氧等引起小动脉、小静脉和微血管扩张，导致糖尿病中典型的微血管病变，从而发展为多种脏器的慢性病变。糖尿病有哪些临床症状?轻症糖尿病常无症状，完全依靠化验诊断，典型的糖尿病有以下临床症状：(1)多尿。糖尿病患者因血糖过高，肾小球滤液中的葡萄糖又不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。故糖尿病人尿量增加，每日可达30006000mL，甚至10000mL以上。排尿次数也增加，每日排尿十余次或数十次。一般血糖越高，尿量也越多，从尿中排出的糖也越多。(2)多饮。由于多尿，使体内丢失大量水分，引起口渴，故出现多饮，糖尿病人喝水很多，饮不解渴。(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需从体外补充，加上体内葡萄糖利用障碍，引起饥饿反应，故出现多食，多食又致高血糖，高血糖又致多尿、尿糖增加，如此形成恶性循环。(4)消瘦。由于体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解加速，结果体内碳水化合物、蛋白质及脂肪均大量消耗，使体重减轻或出现形体消瘦。(5)疲乏。主要为肌无力，与代谢紊乱、葡萄糖利用减少及分解代谢增加有关。(6)其他。糖尿病急慢性并发症的表现。糖尿病初期为什么有低血糖反应?有些NIDDM病人在糖尿病诊断之前或糖尿病初期有反应性低血糖表现，疲乏无力，出汗，颤抖，饥饿难忍，多发生在早餐后或午餐后。少数病人出现严重低血糖。这主要是由于这些病人的胰岛B细胞虽有缺陷，但尚有一定分泌能力，在进餐之后胰岛素分泌的早期快速相基本上不出现，胰岛素分泌推迟，分泌高峰后移，分泌总量仍接近正常，因而出现反应性低血糖。糖尿病继续发展，胰岛B细胞缺陷加重，胰岛素分泌量逐渐减少，同时存在胰岛素抵抗，则不再出现反应性低血糖。不同类型的糖尿病发病方式有何不同?胰岛素依赖型糖尿病多见于儿童及青少年发病，一般发病较急，发病时病情重，常以酮症酸中毒为首发症状。而非胰岛素依赖型糖尿病多在成年发病，发病缓慢，患者在数月或数年内渐发生口渴、多饮、多尿、多食及体重减轻等症状，约60%80%有肥胖史。有的病人是在健康检查或因其他疾病偶然发现，有的患者首先发现并发症如化脓性皮肤感染、尿路感染、妇女外阴瘙痒、胆囊炎、结核病，甚而因酮症酸中毒或高渗昏迷入院；育龄妇女可有多次早产、死胎、胎儿畸形、巨婴、羊水过多、先兆子痫等病史发现本病；也有的患者首先发现糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、脑溢血或血栓、肾脏病变、神经病变等，然后追溯及本病在什么情况下应怀疑糖尿病?在下列情况下应考虑到糖尿病发生的可能，应立即到医院进行检查。(1)有糖尿病家族史且40岁以上者。(2)特别肥胖或消瘦者。(3)体重减轻而找不到原因，特别是原来肥胖，近来体重减轻者。(4)有多饮、多尿者。(5)易患疖痈，尤其发生在疖痈发病率较低季节如冬季。(6)反复尿路、胆道、肺部或其他感染者。(7)妇女外阴瘙痒而非滴虫感染。(8)有感觉障碍、疼、麻等周围神经炎症状。(9)较早出现白内障或视力减弱者。(10)间歇性跛行、下肢疼。(11)下肢溃疡久不愈合者。(12)浮肿、蛋白尿，类似肾病综合征。(13)尿潴留、顽固性便秘或腹泻。(14)早期出现动脉硬化症状，如心绞痛、心肌梗塞、脑血管病变(口眼歪斜、半身不遂等)。(15)出现酮中毒症状。厌食、恶心、呕吐等，甚至一开始即出现昏迷。(16)有分娩巨大婴儿(体重大于4kg)史者。(17)有妊娠并发症，如多次流产、妊娠中毒症、羊水过多、胎死宫内、死产者。(18)有反应性低血糖者。用于糖尿病诊断的实验室检查项目有哪些? (1)尿糖测定。正常人每日尿中排出的葡萄糖不超过100mg，一般常规的尿糖定性测不出。若每日尿中排出糖超过100mg，则称为糖尿。(2)血糖测定。目前多采用葡萄糖氧化酶法，也有采用邻甲苯胺法。正常空腹血糖为3.96 .1mmol/L，若两次重复测定空腹血糖7.8mmol/L可诊断为糖尿病。(3)葡萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验包括：口服葡萄糖耐量试验(OGTT)；静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)；可的松葡萄糖耐量试验。(4)胰岛素测定。测定标准：空腹时正常值为515mU/L，胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不出，非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人。胰岛素释放试验：胰岛素依赖型无高峰出现，呈低平曲线；非胰岛素依赖型高峰较正常为低，或高峰延迟。(5)C肽测定。空腹血中正常值为1.00.23g/L，胰岛素依赖型减少或测不出，非胰岛素依赖型可在正常范围或偏低，C肽释放试验同胰岛素释放试验曲线。尿糖阳性就一定是糖尿病吗?尿糖阳性不一定都是糖尿病，因为下列情况也可出现尿糖，但不是糖尿病。(1)妊娠期糖尿。孕妇往往由于细胞外液容量增加而抑制肾脏近曲小管重吸收葡萄糖的功能，致使肾糖阈下降而易出现糖尿。怀孕后期或哺乳期由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿，应与葡萄糖鉴别。(2)滋养性糖尿。少数正常人在摄取大量碳水化合物后，由于小肠吸收糖过快而负荷过重，可出现暂时性糖尿。(3)肾性糖尿及假性糖尿。(4)其他糖尿。在胃切除或甲状腺功能亢进症中糖在肠内吸收加速，食后血糖迅速升高又很快降低，可呈现暂时性糖尿及低血糖症状；肝功能不全时，果糖和半乳糖利用失常，血中浓度过高，有时会出现果糖尿或半乳糖尿。另外，进食过多的半乳糖、甘露糖、果糖、乳糖以及一些戊糖，或体内代谢失常时可出现相应的糖尿。什么是肾性糖尿?肾性糖尿是指血糖浓度正常而出现糖尿，患者空腹血糖及糖耐量均正常。各种先天或获得性原因(如家族性肾性糖尿及各种肾小管性酸中毒等)引起肾脏近曲小管损害，致使肾小管重