职业暴露处置登记及随访记录表.doc

表一：
血液和体液暴露上报表
当事人:________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
本人联系电话（手机）：
1、事故发生部门：_________________； 2、本人工作部门：________________；
3、工作类型(职称）:_____________； 4、暴露地点:___________________；
5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知
6、涉及哪种体液:
□ 血液 □ 痰液 □ 脑脊液 □ 胸膜液 □ 尿液
□ 羊水 □ 唾液 □ 腹膜液 □ 呕吐物 □ 其他
7、暴露部位为（检查所有适用的项目）:
□ 无损的皮肤 □ 眼 □ 口腔
□ 受损的皮肤 □ 鼻 □ 其他
8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）:
□ 接触未保护的皮肤 □ 渗透屏障或防护衣
□ 接触防护衣内侧的皮肤 □ 渗透衣物
9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）
□ 单幅手套 □ 带侧面防护罩的眼镜 □ 塑料围裙
□ 两幅手套 □ 眼镜 □ 实验室工作服、衣服
□ 防护镜 □ 外科手术用口罩 □ 其他实验室工作服
□ 护面罩 □ 外科手术服 □ 其他
10、暴露的原因(请详述）：
11、如果为设备故障：设备名称： 型号：
12、体液/血液接触时间：□ ＜5´;□ 5´—15´；□ 15´—1h;□ ＞1h；□ 其他
13、体液/血液与皮肤接触的数量： □ 少量（＜5ml） □ 中量(＜50ml）
□ 大量（＞50ml）
14、暴露位置:
15、描述暴露过程（不少于20字）：
科主任或护士长确认签字： 日期：
18、暴露源已知情况：□ 已检测,已知源 □ 未能检测，已知源 □ 未知源
19、跟踪记录:
项 目
首次检验
第一次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间

结 果

粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处
20、暴露源的病原体：
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他(请详述）
21、如果暴露源HIV检测成阳性,在暴露前是否接受过以下治疗:
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他
22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：
□ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定
23、咨询部门：
24、所用药物(请详述）：
25、结论：
记录人签字:
表单编号:YG-B1—036—01
表二：
针刺伤和锐器伤上报表
当事人：________
发生日期：_____年___月___日
发生时间：____时____分
本人联系电话（手机）:
1、事故发生部门：_________________;
2、本人工作部门：________________;
3、工作类型（职称）:______________; 4、事故发生地点：________________；
5、可否识别病人源： □ 是 □ 否 □ 未知
6、病人源是否属高危人群：□ 血制品接受者 □ 血友病 □ 静脉吸毒者
□ 肝转氨酶升高 □ 性病 □ 血液透析 □ 其他
7、是否为器械的初始用户：□ 是 □ 否 □ 未知 □ 不适用
8、器械是否受污染: □ 受污染 □ 无污染 □ 未知
9、器械的初始用途:
1。不知/不适用 □ 2。肌肉/皮下注射 □ 3。肝素封管或生理盐水冲洗 □
4.静脉注射 □ 5.连接静脉输液器 □ 6.开始静脉输液和肝素封管 □
7.抽取静脉血血样 □ 8.抽取动脉血血样 □ 9。获取体液或组织样品 □
10.指尖/脚跟采血 □ 11。缝合 □ 12。切割 □ 13.电凝 □ 14.钻孔 □
15.输入样品或药物 □ 16.放置动脉/中心导管 □ 17。其他___________
10、损伤发生于：
1。器械使用前 □ 2. 器械使用 □ 3。多步骤使用过程中各步骤之间 □
4。拆卸器械或设备 □ 5。准备再次使用可再用器 □6.用过的针头重新套帽 □
7.从橡皮或其他阻体中拔出针头 □ 8。使用后，处理前 □
9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□ 10。将器械放入锐器收集器中时 □
11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12。锐器收集器被锐器穿破 □
13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 □
14.管制病 □15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 □
16. 其他________________
11、引起损伤的器械名称：____________
12、损伤部位:____________________
13、损伤程度： □ 表面-少量出血或无出血 □ 中度皮肤刺穿，有出血
□ 严重的—深度刺入/切割,大量出血 □ 其他
14、被穿透： □ 单副手套 □ 双副手套 □ 无手套 □ 其他
15、医护工作者的习惯用手： □ 惯用右手 □ 惯用左手 □ 其他
16、描述发生损伤的情况：
17、处理流程： □ 符合要求 □ 不符合要求 □ 未处理
科主任或护士长确认签字： 时间：
18、暴露源已知情况：□ 已检测,已知源 □未能检测,已知源, □未知源
19、跟踪记录:
项 目
首次检验
第一次复检
第二次复检
第三次复检
第四次复检
时 间

结 果

粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处
20、暴露源的病原体:
□ 乙肝 □ 丙肝 □ HIV □ 梅毒 □ 其他（请详述)
21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗:
□ AZT □ 3TC □ 未知 □ ddC □ IDC □ 其他
22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：
□ 接种过一次 □ 二次 □ 三次 □ 未接种 □ 不确定
23、咨询部门:
24、所用药物（请详述）
25、结论：
记录人签字：
表单编号：YG—B1-036—02