整理麻醉医师资格分级授权管理制度与程序.doc

等级医院评审关于印发“麻醉医师资格分级授权管理制度”的通 知各手术科室：为加强医院麻醉技术临床应用管理,保障医疗安全,提高医疗质量，加强我院各级麻醉医师资格分级授权管理，根据医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管理办法等规定，制定我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”。同时，为加强麻醉操作权限化管理,对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理，制定“麻醉医师能力评价与再授权制度及程序”,现一块印发给你们，请各科室负责人根据通知要求，积极组织,仔细学习,认真落实.二一二年九月七日麻醉医师资格分级授权管理制度一、麻醉与镇痛病人的分类1、参照美国麻醉医师协会（ASA)病情分级标准：IV级ASA分级标准:第级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变;第级：有轻度系统性疾病,但处于功用代偿阶段；第级:有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；第级：有严重系统性疾病,功用处于失代偿阶段;第级:无论手术与否,均难以挽救病人的生命。2、特殊手术麻醉及操作技术心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉,休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉,新生儿麻醉，控制性降压,低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、新开展项目、科研手术。4、参考手术分级目录（2011版）。二、麻醉与镇痛医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等,规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格.1、住院医师(1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者.（2)高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位任务2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内,或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师:（1）低年资副主任医师:从事副主任医师岗位任务3年以内.（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。三、各级医师麻醉与镇痛权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级级病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术（手术分级，下同）的麻醉，气管插管术等.2、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级级病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉,控制性降压,低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。3、低年资主治医师可独立开展ASA分级级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉,颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉,器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉,新生儿麻醉,支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术,心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊。4、高年资主治医师可独立开展ASA分级级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉,高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉,高龄病人麻醉,新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，控制性降温麻醉,有创血管穿刺术，心肺脑复苏等,轮转疼痛门诊。5、低年资副主任医师可独立开展ASA分级级病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊.6、高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。7、主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。三、麻醉与镇痛审批程序1、科主任按医师级别确定每例手术的麻醉医师名单.需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2、科主任审批全科每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效.原则上，不同意越级麻醉.特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。3、病人选择医生时应以执行医师分级麻醉制度为前提.四、麻醉与镇痛审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。科主任的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中.1、择期手术由科主任审批；2、急诊手术由住院总审批。3、夜班及节假日手术由科主任或住院总审批。五、特殊麻醉与镇痛审批权限1、资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限.2、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术.须经科内讨论,科主任签字同意后报医务科,由医务科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的主任医师或高年资副主任医师负责实施。3、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告二线值班,必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下,在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉时期,值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机.4、新技术、新项目（1）一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照相关程序进行审批备案。(2）高风险的新技术、新项目须经科内由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证，并经专家委员会评审同意后方能在医院实施.六、麻醉医师资格分级授权程序1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“菏泽市立医院麻醉资质授权申请表”(附件1)，交本科室主任;2、科主任根据“菏泽市立医院授权麻醉手术考评表”(附件2）要求对其考评，同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价，考核合格后，以科室为单位填写“菏泽市立医院麻醉分级授权审批表”(附件3）,统一提交医务科审批；3、医务科组织相关专家小组进行评估;4、医务科复核认定后,提交医院学术管理委员会讨论通过；5、学术管理委员会主任签批；6、麻醉医师资格分级授权结果院内公示;7、医务科备案。 七、监督管理1、医务科履行管理、监督、检查职责;2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作，如发现有越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者,手术科室有权拒绝配合或向医务科举报.3、不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；4、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。8附件1济宁骨伤医院麻醉资质授权申请表科室: 申请日期:申请等级：级 级 级 姓 名职 称现任麻醉等级及名称:拟申请麻醉等级及名称:申请资质理由（个人能力、麻醉例数）:本人声明上述信息准确，真实。 申请人签字： 申请日期：科室质量与安全管理小组：共人参与评定，赞成人，反对 人，弃权人.最后评定意见: 科主任签字：附件2济宁骨伤医院授权麻醉手术考评表科室： 考核时间:医师姓名职称麻醉级别考评项目考评要点评分近一年工作量(5分） 级以上麻醉 例.以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计,达到不扣分，未达标者扣2分。手术适应证（10分)诊疗原则正确5分;诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录:诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。术前讨论（10分)诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分.查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术前准备（5分)医嘱规范2分；检查结果完整1分;同意书及审签字规范2分.有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。手术操作（20分）动作规范5分;操作准确5分;技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分,有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。无菌观念（10分)洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分.无瘤观念（5分）无瘤原则1分，无癌残留1分,淋巴清扫1分,减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分.注意事项（5分）手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。预期目标（10分)手术顺利完成5分；解决预期问题5分;手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。术后处理（10分）术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历:缺主要项不得分,记录有缺陷酌情扣分.抗菌素使用（10分）严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。总分科主任签名：年 月 日附件3济宁骨伤医院麻醉分级授权审批表科室: 申请日期:麻醉级别姓名职称级 级级级科室讨论意见： 科主任签字：医务科意见： 医务科主任签字：医疗质量与安全管理委员会意讨论意见: 主任委员签字:麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施,是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定,对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据“菏泽市立医院授权麻醉手术考评表（附件1）进行评价,合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别.二、资格准入:各级医师在规定的具有申报资格的相应麻醉手术分类中同时具备下列条件者可获得相应资格准入：1、具有相应技术职称资格；2、根据“济宁骨伤医院授权麻醉手术考评表考评合格；3、做为一助完成例数15例；4、在上级医师指导下作为术者完成例数5例；5、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;6、经科室评议通过者。三、权限变动管理1、权限升级(1）具有相应技术职称资格；(2）根据“济宁骨伤医院授权麻醉手术考评表考评合格；（3）在参与高一级别手术中,做为一助完成例数15例,在上级医师指导下作为术者完成例数5例；（4)承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生；(5）承担原级别手术时间满三年度；（6)经科室评议通过者.2、权限降级或取消当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1)根据“济宁骨伤医院授权麻醉手术考评表考评不合格者；(2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者;（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者;（4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。3、权限恢复对资格取消或降级操作者,当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例;该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。四、工作程序:1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”,系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级医师麻醉分级及麻醉范围,提交医务科; 2、医务科复核认定后,提交医院学术管理委员会讨论通过;3、符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“济宁骨伤医院麻醉资质授权申请表”（附件2），交本科室主任；4、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5、医务科组织相关专家小组,对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过;6、对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医务科,医务科提交医院学术管理委员会讨论通过；7、学术管理委员会主任签批；8、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；9、医务科备案。 三、监督管理1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；2、对违反本规定的相关人员调查处理,并按照医院相关规定追究其责任。权限管理流程图申请高一级别麻醉权限科室麻醉分级及麻醉范围取消或降低麻醉权限菏泽市立医院手术资质授权申请表申请医师科内讨论科主任常规权限申请科主任同 意医务科复核科主任科内讨论意见医院学术管理委员会同意同意院内公示医务科备案开始执行附件1济宁骨伤医院授权麻醉手术考评表科室： 考核时间:医师姓名职称麻醉级别考评项目考评要点评分近一年工作量(5分) 级以上麻醉 例.以本次本专业同职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。手术适应证（10分）诊疗原则正确5分；诊断明确2分;治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录:诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分,漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。术前讨论（10分）诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分.查术前小结和讨论:有缺陷酌情扣分,无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、缺审签的不得分。术前准备（5分）医嘱规范2分;检查结果完整1分；同意书及审签字规范2分。有缺陷（如结果未回等)酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分.手术操作（20分)动作规范5分；操作准确5分;技术熟练5分；流程熟悉5分.观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分.无菌观念（10分)洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。无瘤观念（5分）无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。注意事项(5分）手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。预期目标（10分）手术顺利完成5分；解决预期问题5分;手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分,出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分.术后处理(10分）术后医嘱规范5分,术后记录完整5分.查病历:缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。抗菌素使用(10分）严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。总分科主任签名：年 月 日附件2济宁骨伤医院麻醉资质授权申请表科室： 申请日期：申请等级:级 级 级 姓 名职 称现任麻醉等级及名称:拟申请麻醉等级及名称：申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：本人声明上述信息准确，真实。 申请人签字： 申请日期:科室质量与安全管理小组：共人参与评定，赞成人,反对 人，弃权人.最后评定意见： 科主任签字:一级麻醉低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞,腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞,小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉,小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉,静吸复合麻醉术。二级麻醉常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞,普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉,危重及病情复杂(失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉,小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。三级麻醉心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉,内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉(心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等)，控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉.小儿气管内异物取出术麻醉,控制性低温手术麻醉。四级麻醉复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉,严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。