人防工程监理丙级资质延续申报表.doc

人防工程监理丙级资质延续申报表
一、填 表 说 明
(一）人防监理人员一览表中需填写申请单位在册的所有人防监理人员和注册监理工程师（国注、省注）的情况；
（二）此表适用于新申请人防监理甲、乙、丙级资质或申请人防监理甲、乙、丙级资质延续(甲级一式四份，乙级一式三份，丙级一式两份)；
(三)申请单位在相应的申请事项后内打钩；
（四)填表要求字迹工整，不得涂改;
(五）填表单位应将本表电子稿一并报人防主管部门。
二、基 本 情 况
单 位 名 称

详 细 地 址

成 立 时 间

批 准 文 号

电 话

邮 政 编 码

企业类型

行政主管部门

营业执照字号

开户银行及账号

注册资金（大写）

已具备的房屋建筑工程监理资质等级

营
业
范
围

三、法 人 代 表 情 况
姓名

年龄

性别

民族

照
片
籍贯

文化程度

专业

职务

职称

工 作 简 历
本人签字:

四、技 术 负 责 人 情 况
姓名

年龄

性别

民族

照
片
籍贯

文化程度

专业

职务

职称

工 作 简 历
本人签字：

五、初审意见表
申请事项

负责人（签名）: 公章
年 月 日
注:此页适用于新申请人防监理乙级资质或申请人防监理乙级资质延续。
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六、人 防 监 理 人 员 一 览 表
序号
姓 名
性别
年龄
文化
程度
所学
专业
职 称
监理工程师注册执业证书
人防监理人员资格证书
变动情况
有效日期
注册专业
注册号
注册号编号