科室质量管理与持续改进措施.doc

2014年重症医学科质量管理与持续改进措施
一、 指导思想
根据《2014年保定市第一医院医疗质量管理与持续改进方案》的具体要求,结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。
二、 科室医疗质量管理体系
1、 建立科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长.科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成.
组长：王竞军（科主任）
副组长：赵琳（科副主任)、李丽（护士长)
质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维
具体分工:
王竞军负责全面医疗护理质量管理。
赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全).
李丽负责全面护理质量管理。
刘洪波、黄一维负责院内感染工作。
褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。
李雪莲负责护理文件质量
2、科室医疗质量控制小组职责：
(1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
　　（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
　　（3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
　　(4)完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
　　(5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（6）负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。
科室质控员职责:
　　其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报质控办。
三、 计划与措施
1、 医疗管理标准
质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。具体标准：
医疗质量管理目标
（1） 病历、处方管理目标：
1） 住院处方书写合格率≥98
2） 住院病历甲级率≥90%（无丙级病历）
3） 五种表格书写合格率≥95％
（2)诊断质量：
1) 入院三日确诊率≥95%
2) 入院与出院诊断符合率≥90%
3) 临床诊断与病理诊断符合率≥95%
（2） 治疗质量
1） 抗感染药物合理使用率≥95%
2） 质量管理监控符合要求≥平均值
（3） 抢救质量
1） 危重病人抢救成功率≥80％
2） 危重病人用药有会诊,疑难及危重症要求紧急会诊
（4） 院内感染
1） 院内感染率≤8％
2） 院内感染漏报率0
3） 传染病登记漏报率0
护理质量管理目标
(1）、基础护理合格率≥85％
（2)、特级护理合格率≥95%
(3）、护理技术操作合格率≥98%
（4）、常规器械消毒合格率100%
（5）、急救物品完好率100％
（6）、一人一针一管执行率100％
(7)、压疮发生次数0
（8）、年护理事故发生次数0
医疗、理缺陷管理:
（1）、全年一级以上责任医疗事故发生率0
(2）、年护理事故发生率0
(3)、丙级病历0
2、科室质控小组工作计划
（1）、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控；
（2）、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
（3）、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强工作计划化质量和安全意识;
（4）、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
3、具体措施
（1）要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。
（2）严格落实十四项核心制度，体现在各项具体工作中，不到位者将给与经济处罚和通报批评.
（3）各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。
(4）要求每一位患者诊治规范化，严格按照指南进行.
(5）严格三级查房制度,必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视病房4~6次，遇病情变化时及时处理。
（6）严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历,认真学习《河北省病历书写规范2013版》，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历,对发现问题，及时提出批评,立即整改,严格把好终末病历出科管,要求终末病历甲级率达100%。
（7）严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生素分级使用原则,特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求.严禁滥用抗生素。
（8）做好院感防控工作.做好消毒液的管理,杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护师监督,发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。
（9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务,加强与患者家属沟通，防患于未然。
（10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括：
（一）ＩＣＵ-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）
（二）ＩＣＵ—2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰)
（三）ＩＣＵ—3 呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ）发病率(‰）
（四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
（五）ＩＣＵ—5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
（六)ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（％）
（七)ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%）
（八）ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数