视功能五项常规检查评估表.doc

汤阴县好视力视光中心用医学的态度呵护眼睛 视功能五项常规检查评估表 编号：姓名： 性别： 年龄： 年级: 地址： 电话： 习惯阅读距离： 平均每天学习时间： 手机 电脑 电视 主诉： 裸眼 原镜视力：OD： OS: OU： 视力下降发现时间： 验光1：OD: OS： OU: 电脑综合散瞳足矫全矫验光2：OD： OS： OU: 检影综合散瞳足矫全矫验光3:OD： OS： OU： 综合检影足矫全矫备注： Worth4dots： 正常内隐斜外隐斜内显斜外显斜主导眼：OD OSVon Graefe水平远眼位： (正常值：12)近眼位： （正常值：33） AC/A：+1.00： 1.00： 正常值：35/D正常低高NRA： 正常低高 正常值：+2。003。00 （AC/A：正内负外）BCC: 正常超前滞后 正常值:+0。250。75 （BCC:横下竖上）PRA: 正常低高 正常值:1。503.50 AMP: 移近移远法 预置镜片 负镜片法 Flippers：镜： 卡： OD： cpm OS： cpm OU： cpm检查评估: 验光师: 年 月 日解决方法： 视光师： 年 月 日看眼病 配眼镜 冶斜弱 控近视 地址：汤阴县一中南校对面好视力视光中心 电话：[phone] 15518866011