危重病医学-考试习题【附答案】.pdf

第一章绪论 一、名词解释1.危重病医学(CCM)2.共同通路(commompath)3.急诊医学(emergency medicine,EM)4.灾害医学(disaster medicine,DM)5.重症监测治疗病房(ICU)二、简答题1.共高通路的主要表现是什么？2.ICU的特点有那些？三、论述题1.请论述近代麻醉学发展的三个阶段？参考答案一、名词解释1.危重病医学(CCM)：危重病医学(criticalcaremedicine,CCM)是一门研究 危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。2.共同通路(commompath)：危重病人不论来自哪个专科，也不论其原发病 是什么，当病程进入危重期，病人都将表现出许多相似的特点，这些特点反 映出其疾病发展有着共同的规律或病程，称为共同通路(commonpath)。3.急诊医学(emergency medicine,EM)：急诊医学涉及范围包括因灾害、意 外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。因病人生命安全面临着威胁,故要求医疗体系的各个环节能作出迅速有效的反应和采取积极有效的救治措 施。急诊医学的学科覆盖面宽，几乎涉及所有的临床学科，其主要工作是院 前急救及院内决定性诊疗措施。4.灾害医学(disaster medicine,DM)：灾害医学(disastermedicine,DM)主要 指自然灾害如洪水、地震、风暴、海啸等导致的医学问题，具有明显的区域 性与群体性。因此，迅速、有效地救治众多的伤病员成了灾害医学的基本内 容，灾害医学是急诊医学中的特定内容，涉及组织领导、通讯、交通、医疗 救护、卫生防疫和后勤支持等多项任务。5.重症监测治疗病房(ICU)：重症监测治疗病房(1CU)是将危重病人集中管 理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测和治疗手段，可显著地提 高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。二、简答题1.0共同通路的主要表现是什么？答：共同通路主要表现是病人常出现一个以上脏器或系统的功能不全或衰竭，由于 机体各器官或系统之间的关系极为密切，既相辅相成，又相互制约，有时又互 为因果，一旦进入恶性循环，将累及多器官的功能，终致病人死亡。2.ICU的特点有那些？答：ICU的特点有病人来自多专科；可对病人生命功能进行连续、定量动态、及时的监测，因而可实现早期诊断；具有先进的治疗手段；ICU医生与各 专科医师的协同诊治；训练有素的护理人员和现代管理模式所带来的高质 量和高效率。1.请论述近代麻醉学发展的三个阶段？答：近代麻醉学的发展大致经历了三个阶段：麻醉：是以消除疼痛为目的，着重 以麻醉技术、方法的研究与临床实践为主要工作内容，奠定了近代临床麻醉的方法 学基础，屑医疗技术科室；临床麻醉学：其基本任务是为手术提供无痛、肌肉松 弛、无不愉快记忆、合理调控应激反应以及在麻醉期间采取低温或控制性降压等条 件，以保障病人术中安全，减少并发症及术后顺利康复，成为外科学中的分支专科,属临床医学中的三级学科；麻醉学或麻醉与危重医学：是一门研究临床麻醉、生 命复苏、重症监测治疗、疼痛机制和诊疗的科学，成为独立的、与内外科并立的学 科，属临床医学中的二级学科。作为二级学科的重要标志，不仅是工作领域的拓展,即涉及临床麻醉、危重病诊治和疼痛诊疗三个工作领域，即使是临床麻醉，其工作 重点也已转移到对病人生命功能的监测、调节与控制。因此，危重病医学已成为现 代麻醉学的重要内涵之一。第一章创伤后机体反应 一、名词解释1.创伤后机体反应2.全身性炎症反应综合征(SIRS)3.代偿性抗炎反应综合征(CARS)二、简答题1.创伤后机体反应可能的应激源有哪些？2.创伤后机体反应涉及哪几个系统？并引起机体哪两方面改变？3.创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生？4.机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么？5.抗炎介质有哪两类？分别有什么抗炎介质？6.SIRS的病理生理变化是什么？7.SIRS的临床表现有哪些？8.判断SIRS向MODS转变的特征性指标有哪些？9.创伤后早期和后期凝血系统的状态如何？10.缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的？11.创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些？12.创伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些？13.创伤后发生全身水肿的主要原因是什么？14.创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用？15.遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力？16.提高机体应激反应能力的方法有哪些？三、论述题1.血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应？2.糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么？3.创伤后循环应激可引发心肌损善和心律失常的原因？4.试述降低创伤后机体反应的措施有哪些？四、单选题1.关于机体创伤后交感-肾上腺髓质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的？A.交感神经纤维末梢去甲肾上腺素释放增多。B.肾上腺髓质分泌(以肾上腺素为主)迅速增加。C.心率加快，血压升高，心排血量增加。D.腹腔内脏和肾脏血管及冠状动脉血管收缩。E.血糖和血浆游离脂肪酸浓度升高。2.关于机体创伤后下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统改变及引发的生理效应哪项是错误的？A.下丘脑分泌大量的CRHoB.腺垂体ACTH分泌增加。C.糖皮质激素合成和释放加速。D.稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。E.增加化学介质（如白三烯、前列腺素等）的合成，调控炎症反应。3.应激时下列哪项激素水平的改变不正确？A.生长激素和抗利尿激素分泌增加。B.月内啡肽浓度升高。C.胰岛素水平升高。D.胰高血糖素水平升高。E.甲状腺素分泌增加。4.关于非特异性防御反应哪项是错误的？A.通过激活补体系统、磷脂酶A2和单核-巨噬细胞产生。B.活性补体片段可引发血管收缩，毛细血管通透性降低。C.细胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下，生成PG、LT、PAF等。D.激活单核-巨噬细胞可产生TNF、LT-K LT-6、LT-8、INF等细胞因子。E.细胞因子既有免疫调节及抗炎作用，又有致炎作用。5.下列哪项不是机体抗炎反应的介质？A.PGE2B.TNFC.NOD.糖皮质激素E.儿茶酚胺6.下列哪个不是创伤后机体高代谢状态的表现？A.身氧耗量B.氧耗与氧输送依赖C.通气量增加D.基础代谢率明显升高E.通过减少活动可使代谢率降低五、多选题1.SIRS的病理生理变化包括：A.持续高代谢状态B.高动力循环C.以细胞因子为代表的多种炎症介质的失控性释放D.引发脓毒症E.引起多个器宜系统功能不全2.哪些特征性指标可有助于判断SIRS向MODS转变：A.SIRS并发肾功能障碍B.SIRS并发肝功能障碍C.动脉血氧饱和度下降D.混合静脉血氧饱和度升高E.肺泡气-动脉血氧分压差增加3.创伤后免疫功能的抑制与下列哪几个物质大量分泌有关：A.糖皮质激素B.儿茶酚胺C.PGE2D.TNFE.NO4.关于创伤后凝血系统的改变有哪几项是正确的？A.创伤早期，内和外源性凝血系统均被启动，引发血液的高凝状态。B.激肽酶和纤溶酶系统也被激活，引发组织水肿、炎症和凝血。C.创伤后期，血液转为低凝状态。D.严重创伤可引起DIC。E.创伤早期在特定情况下可出现低凝状态。5.创伤后出现全身水肿的主要原因是：A.微循环状态B.低氧C.微血管通透性增加D.低血压E.低蛋白血症6.创伤后肝脏合成的急性期蛋白的主要保护作用是：A.抑制蛋白酶的作用，减轻组织损伤。B.抵抗致病微生物侵袭。C.增强机体对热应激原的耐受性。D.清除应激反应中产生的一些有害物质。E.促进损伤细胞的修复。参考答案：一、名词解释1.创伤后机体反应创伤后机体反应亦称创伤后应激反应是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主、多个 系统参与的一系列非特异性全身反应。2.全身性炎症反应综合征(SIRS)机体创伤后的防御反应若失控或过度激活，其所释放出大量的细胞因子等炎症介质可引起强烈的全身 性炎症反应，临床上称之为全身性炎症反应综合征(SIRS)。3.代偿性抗炎反应综合征(CARS)创伤后机体除产生炎症介质外，还可释放抗炎介质，产生抗炎反应。适量的抗炎介质释放有助于控制 炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放则引起免疫功能降低以及对感染的易感性增高，这一现象 被称为代偿性抗炎反应综合征。二、简答题1.创伤后机体反应可能的应激源有哪些？答：损伤、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素和低温等。2.创伤后机体反应涉及哪几个系统？并引起机体哪两方面改变？答：创伤后机体反应涉及神经内分泌系统、免疫系统、凝血系统及微循环系统等，最终引起了机体代 谢和器宜功能的改变，以提高机体对创伤的适应能力，维持内环境的稳定。3.创伤后机体产生非特异性防御反应通过哪几个途径产生？答：(1)激活补体系统；(2)激活磷脂酶A2；(3)激活单核-巨噬细胞。4.机体非特异性防御反应抗损伤和抗感染的机制是什么？答：其机制是：输送多形核白细胞和单核一巨噬细胞至损伤部位，有利于对细菌、有害物质和死亡 细胞进行吞噬和消化；形成纤维蛋白屏障，限制微生物和毒素的扩散；稀释毒素，减少损伤；向损伤组织输送更多的营养物质和氧，促进组织的生长和创面愈合。5.抗炎介质有哪两类？分别有什么抗炎介质？答：抗炎反应由两类抗炎介质引起：内源性抗炎介质：创伤后产生最重要的内源性介质是前列腺素 E：(PGE2),止匕外，激活的单核-巨噬细胞和血管内皮细胞所释放的一氧化氮(NO)。抗炎性内分泌激 素：糖皮质激素和儿茶酚胺是主要的抗炎性内分泌激素。6.SIRS的病理生理变化是什么?答：SIRS的病理生理变化是全身持续高代谢状态、高动力循环、以细胞因子为代表的多种炎症介质 的失控性释放，引起多个器宜系统功能不全。7.SIRS的临床表现有哪些？答：SIRS的临床表现为：体温38度，或36度；心率90次/分钟；呼吸频率20次/分钟 或PaCO232mmHg；白细胞计数12义1。9/l或d力/l,或中性幼稚粒细胞10%。具备以上4 项中的2项以上，即可判断患者发生了 SIRS。8.判断SIRS向MODS转变的特征性指标有哪些？答:SIRS并发肝功能障碍；氧摄取和(或)利用受损，混合静脉血氧饱和度升高。9.创伤后早期和后期凝血系统的状态如何？答：在创伤的早期，由于组织和内皮细胞损伤，启动了内源性和外源性凝血系统，引发血液的高凝状 态。凝血系统激活的同时也激活了激肽酶和纤溶酶系统，引起组织水肿、炎症和凝血。创伤合并大出 血的患者，大量输注库存血和晶胶体溶液后，凝血因子和血小板的浓度因血液稀释面降低，因此，创 伤早期也可出现低凝状态。在创伤的后期，由于血液的高凝状态消耗了大量的凝血因子和血小板，加 之纤溶系统的激活，使血液转为低凝状态。严重创伤还可引起弥散性血管内凝血(DIC)。10.缺血再灌注损伤的主要过程是怎样的？答：缺血-再灌注损伤是引起创伤后器宜功能改变的重要因素之一。它以能量代谢障碍、细胞内H+增高为始动，以细胞内钙超载，氧自由基增多，兴奋性氨基酸积聚等为主要环节，导致细胞结构损坏 及功能障碍。11.创伤或大手术后机体高代谢状态的主要表现有哪些？答：代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用下发生的，主要表现为能量物质 分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态。12.创伤后机体的体液分布异常的主要表现有哪些？答：创伤后机体的体液分布可发生异常，主要表现为：第三间隙体液潴留，非功能性细胞外液增多，以及液体伴随大分子物质从血管内流至组织间隙，因此，虽然水钠潴留，出现局部或全身水肿，但机 体仍可处于低血容量状态。13.创伤后发生全身水肿的主要原因是什么？答：造成全身水肿的主要原因是微循环障碍、炎症反应所致的微血管通透性增加以及低蛋白血症。14.创伤后肝脏合成的急性期蛋白主要有哪些保护作用？答：抑制蛋白酶的作用，防止或减轻组织损伤；抵抗致病微生物侵袭；清除应激反应中产生的 一些有害物质，如过量的氧自由基；促进损伤细胞的修复。15.遇哪些情况应采取措施提高机体应激反应能力？答：遇到下列情况应采取措施提高机体应激反应能力：肾上腺皮质功能不全；垂体功能不全；甲状腺功能低下；大手术、面积广泛而创伤大的手术等。16.提高机体应激反应能力的方法有哪些？答：提高应激反应能力的方法有：适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物；避免或 减少使用削弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药、氯丙嗪、a-P肾上腺素受体阻滞剂；支持器 宜功能或对代谢的调整等。三、论述题1.血中儿茶酚胺浓度升高引发哪些生理效应？答：心率加快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高；皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉及骨骼肌血管扩张，体内血液再分布以保证心、脑等重要器宜的血液供应；呼吸增快，潮 气量增大，支气管扩张，肺泡通气改善，氧供增加；促进糖原和脂肪分解，血糖、血浆游离脂肪酸 浓度升高，给组织细胞提供更多的能量物质；增强促肾上腺皮质激素（ACTH）、糖皮质激素、生长 激素、甲状腺素、胰高血糖素和肾素的分泌，抑制胰岛素的分泌。2.糖皮质激素提高机体生存能力的机制是什么？答：促进蛋白质、脂肪分解，增强糖原异生，升高血糖，以保证重要器宜（如心、脑）的能量供应；改善心血管系统功能；降低毛细血管的通透性，有利于血容量的维持；稳定溶酶体膜，防止或 减轻组织损伤；抑制化学介质（如白三烯、血栓素、前列腺素、5-羟色胺、致炎性细胞因子等）的合 成，减轻炎症反应，减少组织损伤；降低肾小球入球血管阻力，增加肾小球的滤过率。3.创伤后循环应激可引发心肌损害和心律失常的原因？答：儿茶酚胺增加心肌氧耗量，使心肌发生功能性缺氧；心肌细胞的钙内流增加，形成钙超 载，导致心肌生物电活动和收缩功能发生改变；儿茶酚胺的氧化产物对心肌的损伤；儿茶酚 胺自氧化过程产生的氧自由基损害心肌膜；交感神经兴奋引起的冠状动脉痉挛，以及儿茶酚胺 诱发血小板积聚，导致心肌缺血和缺血再灌注损伤；交感神经兴奋降低室颤阈值，易于发生心 律失常，甚至心室纤颤。4.试述降低创伤后机体反应的措施有哪些？答：1.预防或消除应激源严重创伤或大手术后机体反应往往是多个应激源（诸如损伤、疼痛、大出 血、脱水、情绪紧张、继发性感染等）同时或相继作用，因此，采取有效的镇痛、及时补充血容量、心理治疗、防治感染等措施对减轻机体反应具有重要作用。为减轻手术疼痛以及手术本身所致的应激 反应，麻醉必须具有一定的深度和（或）良好的镇痛。2.免疫与炎症反应的调控（1）免疫疗法：机体免疫功能抑制时，可采取如下措施提高机体的免疫功能：充分补充营 养，减少蛋白质的消耗；选用左旋咪哇、胸腺激素或白细胞介素-2等免疫增强剂。（2）抗炎疗法：当机体出现严重的全身性炎症反应综合征时，可选用如下抗炎药物以抑制过 度的炎症反应，以免造成器宜功能的损害，如应用糖皮质激素、非类固醇性抗炎药等。3.预防或治疗应激性损伤（1）应激性心律失常和心肌损害的防治：如果应激源（如大出血、脱水、疼痛等）已消除或得到 有效治疗后，病人仍存在心动过速、高血压，应采取如下防治措施：应用a-P肾上腺素受体阻 滞剂，降低心肌耗氧量，阻止脂质过氧化反应；应用维拉帕米等钙通道阻滞剂，减少钙离子内 流，防止心律失常和冠状动脉收缩；应用抗氧化剂或超氧化物歧化酶以消除氧自由基。（2）应激性胃粘膜病变的防治：H2组织胺受体阻滞剂；中和胃酸和粘膜保护剂；质子 泵抑制剂，如奥美拉哇（洛塞克）。4.其他措施：防治肺损伤，保证充分氧供；保护肾功能，必要时适当使用利尿剂；维持 水电解质与酸磴平衡；控制体温，减少氧与营养物质的消耗。四、单选题1.D2.E3.C4.B5.B6.E五、多选题1.ABCE2.BD3.ABCDE4.ABCDE5.ACE6.ABDE第三章试题一、名词解释：1.电解质2.非电解质3.晶体4.胶体5.第一间隙、第二间隙、第三间隙 二、简答：5.答出体液的量及所分布的种类？7.麻醉对水电解质产生那些影响？8.解答输液的4-2-1法则是什么？9.何谓 CVE(compensatory intravascular volume expansion)量，怎样处理。10.0.85%氯化钠和0.9%氯化钠有何不同？11.答出乳酸林格尔液(LR)的组成和用途？12.明胶制剂，商品名佳乐施(血定安)含多少电解质？最大量可输多少？其扩容 增量效力是多少？13.贺斯(HES)的分子量是多少，60%溶液1L中含多少氯化钠，其扩容增量效力是 多少？16.高渗性脱水时只感到口渴时体重减少多少？19.低钾血症的心电图改变有什么？20.高钾血症的心电图改变有什么？三、选择题1.低钠血症的血清钠浓度是低于多少？A.100mmol/L B.115mmol/L c.120mmol/L D.130mmol/L E.135mmol/L2.重症低钠血症的血清钠浓度是低于多少？A.lOOmmol/L B.105mmol/L C.115mmol/L125mmol/L3.低钾血症的血清钾浓度是低于多少？D.120mmol/LE.A.3.0 B.3.25 C,3.5 D,3.55 E.3.64.高钾血症的血清钾浓度是高于多少？A.5.0 B.5.25 C.5.5 D.5.6 E.5.655.HES6%溶液的一日最大输注量是多少？A 20ml/kg B.25ml/kg C.30ml/kg D.33ml/kg E.40ml/kg6.输氯化钾的浓度是多少A.20-30mmol/L B.30-40mmol/L C.40-60mmol/L D.50-70mmol/L E.70-80mmol/L7.一般输氯化钾的速度是多少？A.5-10mmol/h B.10-20mmol/h C.25-30mmol/h D.30-35mmol/hE.35-40mmol/h四、论述题；1补钾时要注意那些问题？第三章答案一、答案1答：凡在溶液中能离解出阳离子和阴离子的溶液叫电解质。如Nacl Na+CL2答:凡在溶液中既不导电、又不能离解成离子而保持分子状态的溶液称为非电解质。如葡萄糖。3答：溶液中的溶质分子或离子Inm,或一束光通过时不出现反射现象称为晶体。如 Nacl4答：溶质分子Inm,而lOOnm,或出现反射现象者称为胶体。如白蛋白。5答：第一间隙指组织间液。第二间隙指血浆，两者间在毛细血管壁侧互相交换称为 功能性细胞外液。手术创伤或感染细胞外液转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。二、答案1答：成人体液占体重的60%,分成细胞内液占体重的40%,细胞外液占体重的20%,包括血浆占体重的5%,组织间液占体重的20%。2答：麻醉药（1）可使血管扩张，血管床容积增大。（2）椎管内麻醉因阻滞交感神 经，血管床增大可致有效循环血容量不足，血压下降。（3）麻醉中呼吸管理能引起 体液的变化，高二氧化碳血症时细胞外液容量可增加，低二氧化碳血症时细胞外液 容量可减少。3答：此法用于维持输液中生理需要量的计算，70kg体重病人为例，来计算其每小 时需要的输液量：第一个10kg体重10 x 4=40mlml第二个10kg体重10 x 2=20其余的 kg 体重（70-20）x l=50ml三者向加 40+20+50=110ml/hr4答：因麻醉药引起的血管扩张、血管床增大引起血容量不足，对此可用5-7ml/kg 的LR来补偿（补偿性血管内容积扩张）。5答：0.85%Nacl与组织液等张0.9%Nacl与血浆等张。6答：在1000ml中将含0.6%Nacl加乳酸钠、氯化钾、氯化钙使变成岫十130、CF109 14、Ca2+3 Lactate28mEq/L,用于补充细胞外液。7答：1L佳乐施中含Na+154mmol,CF120mmoL最大量可输15L,其扩容增量效力是 70%o8答：分子量是20万，60%溶液含Nacl为9g/L,其扩容增量效力是100%。9答：体重减少2%。10答：u波增高，ST段下降，QT间期延长，T波低平双相或倒置及心律失常，室颤,心停跳。11答：T波高尖、QT间期延长、QRS波增宽、P波降低或消失。三、答案1 答：（E）2 答：（D）3 答：（C）4 答：（C）5 答：（D）6.答：（c）7 答；（B）四、答案：1答（1）补钾过程中每2-4小时监测血钾一次，不能单靠心电图来判断血钾浓度变 化。血钾达到3.5mmol/L则应停止或改为缓慢补钾。(2)对有任何心脏阻滞或任何程度肾功能减退，给钾速度应减半，每小时应控制在5-10mmol/L,尿量如在30-40ml/h以上补钾是安全的。(3)酸中毒合并低钾，应在纠正酸中毒前补充钾。(4)若大量钾盐仍不能纠正低钾，应考虑同时存在低镁或碱中毒并予以纠正。(5)低钙血症与低钾血症同时存在时应补充钙剂。(6)当病人能进食时，应尽早将静脉补给改为口服补给。(7)补钾时应减少钠摄入，因高钠血症时尿排钠增加，钾也随之排出增加。第四章 围术期体液渗透平衡失常的诊治一、名词解释1.渗透(osmosis)2.渗透压(osmotic pressure)3.晶体渗透压(crystal osmotic pressure)4.胶体渗透压(COP)5.渗透间隙(OG)6.有效渗透分子7.无效渗透分子二、简答题1.人体渗透现象主要发生的部位在哪里？以及每个部位起渗透作用的主要物质是什么？2.体液渗透浓度监测的方法有哪些？3.体液渗透平衡失常有哪几种类型？4.血液低渗状态的病因和临床常见类型？5.血液高渗状态的病因和临床常见类型？三、论述题1.如何利用COP和PAWP指标判断肺水肿发生的可能性及其类型？2.血液低渗状态预防和治疗？3.血液高渗状态预防和治疗？四、单选题1.关于人体体液渗透下列哪种说法是错误的？A.人体所有组织几乎都有着相等的渗透压环境，除肾的髓质部分外。B.在ECF和ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐。C.NG是ECF渗透性的主要决定者。D.K+是ICF渗透性的主要决定者。E.蛋白质（尤其血红蛋白）是血浆与ISF其渗透作用的主要物质。2.关于渗透压哪种说法是错误的？A.电解质溶液较相同浓度的非电解质溶液渗透压大。B.血浆晶体渗透压在维持血管内容量和防止组织水肿方面起十分重要的作用。C.胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子物质（分子量30000）颗粒产生的渗透压。D.人体正常胶体渗透压约为25mmHg0E.正常人体的血浆渗透浓度为280320mosm/kg。3.关于有效和无效渗透分子下列说法哪个是错误的？A.半透膜对溶质的通透特性决定溶质的渗透活性。B.同一种溶质对于不同性质的半透膜，有时为有效渗透分子，有时为无效渗透分子。C.葡萄糖相对于细胞膜是无效渗透分子。D.NG相对于细胞膜是有效渗透分子。E.血浆蛋白相对于毛细血管壁有时也为无效渗透分子。五、多选题1.关于COP、PAWP和肺水肿下列哪几项是正确的？A.COP-PAWPv6mmHg时将不可避免地发生肺水肿。B.COP-PAWP9mmHg是发生肺水肿的先兆指标。C.心源性肺水肿时，COP大致正常，PAWP升高。D.胶体渗透压降低性肺水肿时，COP明显降低，PAWP接近正常。E.肺毛细血管通透性增强性肺水肿时，COP和PAWP均降低。2.有关血液低渗状态的病因下列哪几项是正确的？A.大量出汗B.心衰C.腹泻D.应用渗透性利尿剂E.乳糜尿和乳糜胸。3.有关血液高渗状态的病因下列哪几项是正确的？A.尿崩症B.尿毒症C.肝硬化D.烧伤E.原发性醛固酮增多症4.关于血液高渗状态下列哪几项是正确的？A.临床常见类型为高钠性高渗血症和高糖性高渗血症。B.血浆渗透浓度300m0sm/kg。C.治疗原则是去除诱因，增加低渗晶体液或水的摄入，消除额外的溶质。D.对急性高渗状态，可较快地降低Posm。E.对慢性高渗状态，应缓慢地降低Posmo参考答案一、名词解释1.渗透(osmosis)是指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂(水)从较低浓度的溶液侧向较高浓度的溶液侧的净移动。2.渗透压(osmotic pressure)指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阻止水分子继续转移的压 力。3.晶体渗透压(crystal osmotic pressure)是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质(分子量30 000)溶质颗粒所产生的渗透压。4.胶体渗透压(COP)是指由溶解在体液中的大分子非离子物质(分子量30 000)颗粒所产生的渗透压。5.渗透间隙(OG)血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此,其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。6.有效渗透分子将体液中能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。7.无效渗透分子体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质，因其不能产生渗透现象，称之为无效渗透 分子。二.简答题1.人体渗透现象主要发生的部位在哪里？以及每个部位起渗透作用的主要物质是什么？答：人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液(ECF)与细胞内液(1CF)之间和由毛细血管壁 分隔的血浆与组织间液(1SF)之间。在ECF与ICF之间起渗透作用的主要物质是无机盐，N/是ECF 渗透性的主要决定者，而K+主要决定ICF的渗透性。因蛋白质不易通过毛细血管壁，所以蛋白质(尤 其白蛋白)是血浆与ISF之间起渗透作用的主要物质。2.体液渗透浓度监测的方法有哪些？答：体液渗透浓度常见的监测方法有冰点法，半透膜式法和计算法等多种。3.体液渗透平衡失常有哪几种类型？答：体液渗透平衡失常可表现为以下几种类型：低渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿，高渗伴脱水、伴正常体液量、伴水肿。4.血液低渗状态的病因和临床常见类型？答：血液渗状态常因体内水过多(如水摄入过多、水潴留等)和(或)溶质短缺(如摄入不足、过多丢失、ECF丢失时仅补充水等)引起。临床常见类型有低钠性低渗状态，低蛋白血症，水中毒等。5.血液高渗状态的病因和临床常见类型？答：血液高渗状态常因体内纯水丢失、低渗体液丢失、溶质过载引起。临床常见的类型有高钠性 高渗血症、高血糖性高渗血症等。三.论述题1.如何利用COP和PAWP指标判断肺水肿发生的可能性及其类型？答：通过监测胶体渗透压和肺小动脉楔压(PAWP),并计算其差值(COP-PAWP),可对肺水肿发生的 可能性作出判断。例如COP-PAWP在48mmHg时肺水肿发生的可能性明显增加；C0P-PAWP4mmHg时将不可避免地发生肺水肿，因此临床将C0P-PAWP9mmHg作为肺水肿的先 兆指标。另外，根据COP、PAWP的不同变化，可将肺水肿分成三种类型：心源性肺水肿，其特 点为PAWP升高、COP大致正常；胶体渗透压降低性肺水肿，其特点为PAWP接近正常、COP明 显降低；肺毛细血管通透性增强和(或)肺淋巴管引流障碍性肺水肿，其特点为PAWP和COP均大 致正常。2.血液低渗状态预防和治疗？答：1.预防 除给病人补充每日正常所需的液体量外，还要注意补充各种情况下的体液丢失量。所 补溶液的最佳选择是与所丢失的体液非常相似的液体，如尿液丢失可选用5%葡萄糖溶液加每升 40mmol的钾(氯化钾)，胃肠道丢失可选用等渗盐水或乳酸林格溶液，另外对高危病人应进行必要的 体液内环境监测。2.治疗 原则是在积极治疗原发病的同时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质，具体治 疗措施因视病情不同而异。(1)短时间内已丢失了大量体液的病人(如急性胃扩张、严重腹泻)：需迅速补充等渗溶液(如 成人可每30分钟输入1升)，直至尿量达50ml/h或1ml/(kg h)；同时应监测CVP、尿量、计 算体液确切丢失量。(2)低渗伴脱水，且低渗为主要症状者：应选择既能迅速纠正低渗现象又能使体液量缓慢恢 复到正常状态的方法。一般补充等渗溶液即可，使Posm在23天恢复正常。当渗透浓度正常 后，可再次使用适量的5%葡萄糖溶液。但当病情危急时，可使用高渗溶液，例如用3%氯化钠 溶液。首先输入计算量的1/4,几小时后根据血钠再决定输液量。一般在再次评价之前，3%氯 化钠的输入量不应超过500ml。如遇耗钠性肾炎，需补充高渗盐水，但以尿钠测定值为依据。(3)稀释性低渗状态(如水中毒)者：应限制水的摄入或输入，补充足够的热量。仅在水中毒 已濒临死亡时，可谨慎输入少量高渗盐水，例如5%氯化钠100ml/h,24h内不超过400mli 3.血液高渗状态预防和治疗？答：1.预防给予病人失水量相当的水。如给昏迷者鼻饲足量的水，给发热者补充5%葡萄糖溶液,应用静脉内高营养时，审慎地使用胰岛素，使血糖不超过16.65mm01/L,否则应减少糖的输入量。2.治疗 原则为去除病因，增加低渗晶体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。对急性高渗状态，可较快地降低Posm；对慢性高渗状态，应缓慢降低Posm,46小时内Posm 降低不超过30一50mOsm/kg。(1)高钠性高渗血症的治疗：因病因不同而异。脱水时应补水，补水量(ml)=(实测血 钠的mmol数一正常血钠的mmol数)XkgX4,当日补充计算量的一半及每日需要量，余下量次日 给予。早期应补充足量的水，然而再酌情补充电解质。对低渗液丢失者，应及时纠正循环衰竭，再酌情补充低渗盐水，如1/2的5%葡萄糖溶液和1/2的生理盐水。对Na负荷者，应严格 限制钠盐，并使用神利尿剂利尿，酌情补充5%葡萄糖溶液，但纠正高钠血症不能操之过急，一般使Posm每小时降低2mmol/L即可。(2)高糖性高渗血症的治疗：限制糖的入量，适当使用胰岛素，对糖尿病引起者还应注意纠酸补钾，对非酮症性高渗性昏迷者应补充低渗盐水(如0.45%氯化钠溶液)。四、单选题1.E2.B3.C五.多选题1.BCD2.BCE3.ABE第五章围术期血液酸碱平衡失常的诊治一、名词解释1.pH2.SB3.AB4.BBp5.BBb6.BE 和 BD二、简答题1.请写出 Henderson-Hasselbalch 方程式。2.比较AB、SB两者关系可说明哪些问题？3.如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？4.请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？5.请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？6.请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？7.请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？8.请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？9.请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？10.请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少？三、论述题1.试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？2.试述呼吸性碱中毒对人体生理功能主要有哪些不利影响？3.试述酸碱平衡失常的分析方法？4.试述代谢性酸中毒的治疗要点？5.试述代谢性碱中毒的治疗要点？6.试述呼吸性酸中毒的治疗要点？7.试述呼吸性碱中毒的治疗要点？8.试述何谓二氧化碳排出综合症？分析其原因？如何防治？四、单选题1.关于pH下列说法哪项是错的？A.pH是活性氢离子浓度的负对数。B.pH正常表示体内无酸碱平衡失常。C.pH7.45为碱血症。D.实测pH只是诊断酸或碱血症的指标。E.单纯型酸碱平衡失常时，单靠代偿pH是不可能达到7.40的。2.关于代谢性酸中毒下列哪个说法是错误的？A.代酸可发生在产生增多和（或）排出受阻并积聚时。B.代酸也可发生在HCO-3丢失过多时。C.体内缓冲碱减少。D.病人呼吸兴奋，通气量增加。E.AB、SB 均下降，但 SBVAB。3.关于呼吸性酸中毒下列哪个说法是不正确的？A.呼酸主要原因是肺泡通气量不足。B.肾脏代偿前，AB升高，SB和BE无明显改变。C.肾脏代偿后，SB和BE增加，ABSBOD.PaCCb升高时，血液中皮质类固醇减少。E.在脑组织有损害时，PaCOz升高可导致“窃血综合症”。4.关于酸碱平衡失常的诊断分析下列哪个说法是不正确的？A.根据pH决定有无酸或碱血症。B.当BE和PaCOz呈反向变量时，应诊断为单纯型酸碱平衡失常继发代偿改变。C.pH值倾向于原发分量。D.代偿的速率是“肺快肾慢”。E.肾或肺代偿的极限为BE+15mmol,PaCO215mmHg或60mmHg。五、多选题1.有关碳酸氢盐下列哪几项是正确的？A.SB为标准碳酸氢盐，它不受PCO2和SaO2的影响。B.AB为实际碳酸氢盐，它受呼吸因素的影响。C.在正常人，AB等于或接近SB。D.当ABSB时，说明有呼吸性碱中毒存在。2.关于代谢性碱中毒下列哪几项是正确的？A.代碱可发生在IT丢失过多时，如呕吐。B.代碱也可见于HCO增多时。C.体内缓冲碱增多。D.病人呼吸浅慢，PaCOz升高。E.AB、SB 均增力口，H SBABo3.关于呼碱下列哪几项是正确的？A.呼碱起因于过度通气。B.AB 下降，AB7.40,需加酸滴定，说明 体内碱过多，称为碱超（BE）,其值冠之以号。凡pHSB,则说明有呼吸性酸中毒的存在。3.如何区分复合型酸碱平衡失常和有代偿的单纯性酸碱平衡失常？答：确定原发过程，同时存在两个原发过程为复合型；对pH、BE、PaCCb行数据分析，当 BE、PaCCb呈反向变量时，可视为复合型失常；当BE、PaCO2呈同向变量时，超越代偿速、幅 度或限度率者，应视为复合型失常。4.请回答代谢性酸中毒的病因以及机体如何代偿？答：代谢性酸中毒可发生在产生增多和（或）排出受阻并积聚时。前者主要发生在组织血流减少（如 休克）、缺氧以及代谢障碍时，后者则见于肾功能不全或衰竭。代谢性酸中毒亦可发生在HCO3一丢 失过多时，例如肠屡、肠液丢失过多以及急性腹泻时。作为代偿，病人呼吸兴奋，通气量增加，导 致PaCCb下降，从而可减轻pH下降的幅度。因此，这种病人的AB、SB均下降，但ABSB。5.请回答代谢性碱中毒的病因以及机体如何代偿？答：代谢性碱中毒可发生在寸丢失过多时，例如呕吐。代谢性碱中毒亦可见于HCO3-增多时，例如 口服或输入碳酸氢钠过多，或大量输入ACD血液后枸椽酸经肝脏代谢产生HCO3一等。此时作为代偿,由于呼吸浅慢，导致PCO2升高，但是由于肺的这种代偿作用较弱，因此发生代谢性碱中毒时，pH 通常随着HCO3-增加而升高。这种病人的AB、SB增加，但是AB仍大于SB。6.请回答呼吸性酸中毒的病因以及机体如何代偿？答:(1).呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通气量不足。AB升高，SB及BE无明显改变,而ABSBO(2).作为代偿，当PaCCh升高时，通过肾脏4被排出，HCO3一则被再吸收，因此体 内HCO3I增加，但这一作用的完成需要时间，止匕时SB升高，BE增加，但AB仍大于SB。7.请回答呼吸性碱中毒的病因以及机体如何代偿？答:呼吸性碱中毒起因于过度通气，此时体内CO2排出增多，PaCCh下降。因此体内HCO3一减少(AB),因此AB下降，ABSB0由于临床上慢性呼碱是很少见的，因此肾的代偿作用常不明显，所以pH常 随PaCC)2的下降而上升。当HCO3无改变时，PaCC)2每下降lOmmHg,pH大致升高0.08单位。8.请回答酸碱平衡失常诊断的主要实验室指标标准？答:酸血症pH7.45代谢性酸中毒 BEv-3mmol/L 或 SBv21mmol/L代谢性碱中毒 BE3mmol/L或SB27mmol/L呼吸性酸中毒 PaCO245mmHg呼吸性碱中毒 PaCO2 V35mmHg9.请回答酸碱平衡失常时机体代偿的最大代偿幅度判断标准？答：(1)代酸的呼吸代偿：当HCO31P每减少lmmol/L时，PaCO2可降低L2mmHg。(2)代碱的呼吸代偿：HCO31P每增加lmmol/L时，PaCO2可升高0.6mmHg。(3)慢性呼酸的肾代偿：PaCOz每升高lOmmHg,HCO31P可增多3.5mmol/L。(4)慢性呼碱的肾代偿：PaCC)2每降低lOmmHg,HCO31P可减少5.6mmol/L。10.请回答酸碱平衡失常时肾或肺代偿的极限值分别是多少？答：酸碱平衡失常时，肾或肺的代偿是有极限的，一般以PKO21520mmHg或60mmHg和 BE+15mmol作为极限值。三、论述题1.试述呼吸性酸中毒对人体生理功能主要有哪些影响？答：急性呼酸时由于肾未及代偿，pH 一般均随PaC02升高而下降，PaC02每增力口 lOmmHg,pH大 致下降0.08单位。PaC02急性增高可导致脑血管显