神经内科护理查房记录.doc

业务查房
神经内科 黄春燕
病史摘要
患者XXX，男，75岁,已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史
入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕 ，视物旋转，恶心,无法站立及行走。未有头痛,呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常,体重无明显变化。
既往史
既往体健,否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。
个人史
长期居住出生地，否认到过疫区,否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有,30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。
入院查体
●T36。3℃，P62次/分，R17次/分,BP197/84mmHg
●意思清楚,对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作.双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称,未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常,共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射(++），对侧病理征（-),颈阻(-)。
治疗经过
●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗,并抽血送检，血常规,生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时,未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗.
●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察.
入院诊断
1眩晕原因待查:小脑梗塞?后循环缺血？其他？
2高血压病3级极高危？
辅助检查
头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。
检验检查
尿素：4。88umol/L。 肌酐：71。2umol/L.
护理诊断及相关因素
1眩晕 与脑梗塞,后循环缺血,高血压有关
2焦虑 与担心病情及预后有关
3有跌倒的危险 于视物旋转有关
护理措施
（1） 病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔,意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生.
（2） 用药护理：告知病人药物的用法,用量，不良反应与用药注意事项,指导病人正确用药，避免用药不当。按时服用降压药，不要自行增减药量或停药，警惕并发症的发生。
（3） 休息与活动:告知病人应充分休息，适当运动（如慢跑、散步等,每天30min以上)，合理休息和娱乐，多参加有益的社会活动。
（4） 心理护理：鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达自己的需求，耐心倾听病人的表述.告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良好的心态,重新认识自己，积极配合医生治疗，使症状及时得到缓解。
（5） 饮食护理:指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,改变不良饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类,是能量的摄入达到平衡。
（6） 健康教育：嘱病人起床，起座或低头等体位变换动作时动作要缓慢，转头不宜过急过猛，以免引起眩晕。向病人和家属讲解相关疾病知识，讲解相关的护理方法.引导病人改变不良生活方式，戒烟、戒酒。
效果评价
目前护理措施已实施,护理问题已基本解决,无相关危象因素发生。病人及家属情绪稳定，积极配合治疗与护理，对疾病知识部分了解，病情有所好转.