武术段位申请表.doc

中 国 武 术 段 位 制
中 段 位
申
报
表
申请段位：四段
姓 名：程晨
单 位：江汉大学
中国武术协会
国家体育总局武术运动管理中心
中国武术段位制中段位申报表
姓 名
程晨
性别
女
出生年月
1995。10
照 片
（1寸）
民 族
汉
籍 贯
湖北
学 历

习武年限

现段位编号
151700115
报考主项

会员证号

身份证号
421123199510225649
联系电话
15007199984
所在单位
江汉大学
电子邮箱
1050406491＠qq。com
通讯地址
江汉大学
邮政编码

获现段位以来的武术经历
（请填写习练武术和参与武术教学、比赛、活动、论著和获奖等简况，此栏可另加附页)

考评成绩
技术
规定项目
（名称/成绩）

证号

自选项目
（名称/成绩）

证号

理 论

证号

审核项目
① 年开始从事武术专业工作，职称/职务，任现职时间始于 年
② 年开始从事武术职业工作
③ 年开始不间断从事武术传承活动
④ 年开始不间断担任(兼任）社会武术组织职务:
理论成果（论文、著作和科研报告等）:

相关业绩：

推荐人意见
对武德、武技、武理和成绩的总体评价:
推荐人段位证号考评员证号签名
初审意见
初审单位（盖章）
年 月 日
考评长（签字）：
年 月 日
审批备案
中国武术协会一级单位会员（盖章）
年 月 日
中国武术协会(盖章）
年 月 日
附件目录
序号
名称
备注
1
身份证复印件
＊
2
中国武术协会会员证复印件
*
3
现段位证书复印件或破格入段的单位推荐函
＊
4
武术职称/职务（含运动员等级）证书复印件
专业人员必备
5
技术考试成绩证书(技术成绩认定证书）复印件
＊
6
理论考试成绩证书复印件
＊
7
申请“按奖励条款破格晋段者"需提交逐级审核的推荐资料和意见

8
专著封面和版权页复印件（送审著作需原件）
＊此三类送审一篇（册）即可
9
合著封面和版权页复印件及编写分工证明（送审著作需原件）
10
论文期刊封面及写有标题和作者的目录复印件(送审稿需复印全文）
11
“获得现段位以来的各项武术业绩和相关情况”总结报告

12
为所教学生签发三段一下技术认定成绩证书名单和证明复印件

13
参加理论研讨会和理论科研成果的获奖证书复印件

14
参加段位制指导员和考评员工作的证明材料

15
参加符合评审要求的比赛级别获奖证书复印件

16
其它参与武术活动的业绩或获奖证明复印件
其它证明复印件分项填写

中国武术协会2011年制 　　　　　 年 月 日
中段位(四段、五段、六段）申报表填表说明
1、填写此表要求采用电子格式，并以A4纸双面打印.
2、“报考主项”栏主项应从《中国武术段位制系列教程》中选填；并与考评成绩栏中规定项目相同，此栏中的自选项目可从《中国武术段位制系列教程》中选取，也可从自己擅长的项目中选取.
3、“审核项目”栏的填写，请根据个人情况有选择地填写。
4、“推荐人意见"栏,一般由本人的老师、单位或协会负责人填写并签字。
5、“初审意见”栏初审单位可根据情况填写“表中所填内容属实，同意推荐”,考评长填“成绩合格,同意推荐”.
6 、“审批备案”栏一级单位会员可根据情况填写“经审核同意授予段".
7、“中段位申报表附件参考目录”，用于提示申报者按照中段位评审要求准备附件，其中标“＊”号的为必备附件。附件准备妥后,请仿此目录表格式汇总成本人申报表附件目录。
8、“照片"需是近期一寸免冠正面彩色照片.
9、请从中国武术段位制官方网站下载此申报表。