残疾人精准康复服务入户信息登记表.doc

附件3：
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓 名

性 别
男□ 女□
联系方式

监护人

与残疾人关系
父母□ 配偶□ 兄弟姐妹□ 祖父母□ 其他□
残疾证号
（非持证残疾儿童填入身份证号)
残疾类别
视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ 未评定□
（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□
康 复 需 求
服务 走 向
（根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”,则无需继续填写)
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1。盲人:白内障复明手术□ 辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练□ 支持性服务□
2.低视力：辅助器具适配及服务□ 视功能训练□

听力：
1.0-6岁儿童：人工耳蜗植入手术□ 辅助器具适配及服务□
听觉言语功能训练□ 支持性服务□；
2.7—17岁儿童:辅助器具适配及适应训练□ 支持性服务□
3.成人:辅助器具适配及适应训练□

肢体：
1。0-6岁儿童：矫治手术□ 运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□ 支持性服务□
2。7—17儿童及成人：康复治疗及训练□ 辅助器具适配及服务□ 支持性服务□

智力：
1。0-6岁儿童：认知及适应训练□ 支持性服务□
2.7-17儿童及成人：认知及适应训练□ 支持性服务□

精神:
1。0—6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□ 支持性服务□
2。7—17孤独症：沟通及适应训练□ 支持性服务□
3.成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□ 支持性服务□

是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字：精准康复服务小组人员签字：
填表时间： 年 月 日
注：1。此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。2。多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”。