感控质量持续改进月总结.doc

2015年11月感控质量检查分析及整改措施效果评价汇总
为了加强管理，提高感控质量,本月感控组于20日23日前后对我院18个科室进行质量考核，另外随同医院行政查房组每周二周五下科室进行检查，现将检查考核结果汇总如下：
存在问题:
1. 医疗废物 大多数科室玻璃安瓶未归入损伤性废物，理疗科针灸针未放入锐器盒，所有科室锐器盒仍重复使用，大部分科室输液袋（瓶）已按医疗废物处理,部分科室仍未医疗废物处理,医疗废物打包出科室有封口及标签 。本月共产生医疗废物共 kg，无医疗废物丢失现象.
2. 消毒管理大多数科室能规范消毒,器械用高压消毒，一次性小包装敷料,检验科棉球罐未消毒,胃镜室活检钳用戊二醛浸泡消毒，供应室反应普遍科室器械用后不清洗，部分科室消毒液开瓶无时间签名,能按时进行空气物表消毒，有登记,终末消毒登记不规范，个别医护人员进治疗室换药室不戴口罩。
3. 储物柜放置部分科室消毒物品未放入储物盒，按消毒，清洁 分层放置，用后消毒用品未清洗规范放入储物盒，部分科室一次性用品原包装盒放置。
4. 一次性用品 普遍科室未用瓶口贴，一次性注射器重复使用超过四小时。
5. 手卫生 本月考核七步洗手40人, 大多数医护人员会七步洗手，科室有培训记录，但医生手卫生依存性较护士差，医护人员普遍在操作前后不洗手，未按照手卫生五个时刻来执行。
6. 感控登记 大多科室能按要求登记，理疗科登记不全。
7. 院感病例 本月出院病例数 份 监测病例87份，无漏报病例,上报院感病例例,院感发病率上报率较低，科室有漏报现象,重点部位监测（留置导尿) 例无感染病例。
8. 感控设备 科室仍用手触式水龙头,干手纸洗手液,供应室无下送消毒物品车及清洗防护用品，供应室封口机不严，胃镜室无清洗防护用品及高压水枪.外科骨科换药室房顶潮湿，掉泥皮。
原因分析
1. 医务人员对感控知识缺乏,认识不够。
2. 科室负责人检查,监督力度不够。
3. 科室为了节约,控制成本。
4. 由于感控组人力不足，下科室检查督导不到位。
5. 感控设施不齐全.
整改措施：
1. 通过学习，宣传提高医务人员感控认识.
2. 将新的相关法律法规，制度规范下发科室进行学习。
3. 加强科室管理,科室感控组每月根据质量控制标进行自查,将存在问题进行整改评价.
4. 加强检查力度，感控组将不定时下科室进行督导检查。
5. 每季度对感控工作以简报形式反馈各科室.
6. 每周二周五同行政查房组下科室检查
效果评价：
1. 医疗废物分类规范，输液瓶归医废处理，锐器盒重复使用。
2. 器械能用高压消毒，消毒液有开瓶标识,空气消毒及时,登记齐全.
3. 储物柜放置较规范
4. 未用瓶口贴
5. 院感上报率较低
6. 医生上报院感病例科室无登记
7. 感控设施部分整改