感控质量持续改进月总结.doc

2015年11月感控质量检查分析及整改措施效果评价汇总为了加强管理，提高感控质量,本月感控组于20日23日前后对我院18个科室进行质量考核，另外随同医院行政查房组每周二周五下科室进行检查，现将检查考核结果汇总如下：存在问题:1. 医疗废物 大多数科室玻璃安瓶未归入损伤性废物，理疗科针灸针未放入锐器盒，所有科室锐器盒仍重复使用，大部分科室输液袋（瓶）已按医疗废物处理,部分科室仍未医疗废物处理,医疗废物打包出科室有封口及标签 。本月共产生医疗废物共 kg，无医疗废物丢失现象.2. 消毒管理大多数科室能规范消毒,器械用高压消毒，一次性小包装敷料,检验科棉球罐未消毒,胃镜室活检钳用戊二醛浸泡消毒，供应室反应普遍科室器械用后不清洗，部分科室消毒液开瓶无时间签名,能按时进行空气物表消毒，有登记,终末消毒登记不规范，个别医护人员进治疗室换药室不戴口罩。3. 储物柜放置部分科室消毒物品未放入储物盒，按消毒，清洁 分层放置，用后消毒用品未清洗规范放入储物盒，部分科室一次性用品原包装盒放置。4. 一次性用品 普遍科室未用瓶口贴，一次性注射器重复使用超过四小时。 5. 手卫生 本月考核七步洗手40人, 大多数医护人员会七步洗手，科室有培训记录，但医生手卫生依存性较护士差，医护人员普遍在操作前后不洗手，未按照手卫生五个时刻来执行。6. 感控登记 大多科室能按要求登记，理疗科登记不全。7. 院感病例 本月出院病例数 份 监测病例87份，无漏报病例,上报院感病例例,院感发病率上报率较低，科室有漏报现象,重点部位监测（留置导尿) 例无感染病例。8. 感控设备 科室仍用手触式水龙头,干手纸洗手液,供应室无下送消毒物品车及清洗防护用品，供应室封口机不严，胃镜室无清洗防护用品及高压水枪.外科骨科换药室房顶潮湿，掉泥皮。原因分析1. 医务人员对感控知识缺乏,认识不够。2. 科室负责人检查,监督力度不够。3. 科室为了节约,控制成本。4. 由于感控组人力不足，下科室检查督导不到位。5. 感控设施不齐全.整改措施：1. 通过学习，宣传提高医务人员感控认识.2. 将新的相关法律法规，制度规范下发科室进行学习。3. 加强科室管理,科室感控组每月根据质量控制标进行自查,将存在问题进行整改评价.4. 加强检查力度，感控组将不定时下科室进行督导检查。5. 每季度对感控工作以简报形式反馈各科室.6. 每周二周五同行政查房组下科室检查效果评价：1. 医疗废物分类规范，输液瓶归医废处理，锐器盒重复使用。2. 器械能用高压消毒，消毒液有开瓶标识,空气消毒及时,登记齐全.3. 储物柜放置较规范4. 未用瓶口贴5. 院感上报率较低6. 医生上报院感病例科室无登记7. 感控设施部分整改