家庭经济困难学生资助申请表.doc

附表1
渭南高新区普通高中家庭经济困难学生资助申请表
学生姓名

性别

出生年月

民族

身份证号

年级

入学时间

家 庭
成 员
情 况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位

家 庭
经 济
状 况
户籍性质
A 农业 B 非农业
主要收入来源

家庭住址

邮编和联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申请高中助学金理由
申请人签名: 年 月 日
村 委
会（居
委会）
意 见
负责人签名： 公章
学 校
初 审
意 见
及 公
示结果
校长签名： 公章
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在学校;
2． “家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；
3．“申请高中助学金理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；
4．“村委会（居委会）意见”一栏和“学校初审意见及公示结果”一栏填写应尽可能详细，相关负责人和校长须签名,并加盖村委会（居委会)公章和学校公章。