流感样病例个案调查表.doc

流感样病例个案调查表
本省病例编号 口口口口口口口
自编号 口口口口
一、一般情况
1。姓名(儿童家长姓名): （ ）
2。性别（1男；2女) 口
3。年龄： （岁) 口口
4。职业:
＊是否孕妇? 1是 2否 口
住址： 市 县(区） 街道（村) 号
学校 年级 班
二、发病情况
1.发病日期: 年 月 日
2。发病地点：___________________________
3.初诊: 年 月 日；确诊： 年 月 日
4.诊断医院: 诊断疾病
5.住院: 年 月 日;出院： 年 月 日
6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它 口
三、临床资料
1。发热持续 天 口口
最高体温 ℃ 口口。口
2.有无如下症状？(1有， 2无)
发热 口 畏寒 口 乏力 口 咳嗽 口
头痛 口 腰背酸痛 口 四肢酸痛 口
咽痛 口 鼻塞 口 流鼻涕 口 打喷嚏 口
恶心 口 呕吐 口 腹泻 口
如有腹泻,每日大便 次 口口
3。有无以下并发症?（1有,2无）
肺炎 口 哮喘 口 血小板减少性紫癫 口
Reye′s综合症 口 流产 口 死胎 口
四、疫苗接种情况
l。有无接种?(1有， 2无）
2.最后一次接种日期： 年 月 日
3.疫苗商品名： 厂家
4。接种方式及部位：
5。接种地点:
五、实验室诊断（不需现场填写）
1。病毒分离,方法: 鸡胚 口 细胞 口
鉴定：（1）。甲1 （2） 甲3 (3) 乙型
（4).其他(5） .待定 口
鉴定时间： 年 月 日
2.双份血清诊断型别为： 口
（1）。甲1 (2） 甲3 (3) 乙型 (4）。其他(5）。待定
诊断时间： 年 月 日
测定抗体所用抗原:
3。其他诊断方法及结果:血常规
诊断时间: 年 月 日
六、流行病学调查
1。传染源调查
*病前7日内接触流感样病人 l是， 2否 口
接触程度：1.一般 2.密切 口
*病前7日内禽、畜接触史? 1。有 2。无 口
接触地点： ；接触动物名称:
接触方式：_____________________________
动物健康状况:1。健康 2.患病。.3。病死 口
2.疫点环境卫生状况描述：
七、住宅情况 口
1.居民楼 2.合住院落 3.独立房屋 4.集体宿舍
家庭人均居住面积： 平方米口口.口
开窗情况:1.经常 2。偶而 3 不开 口
如使用空调， 小时/天 口口.口
*住宅周围卫生：1。好 2.一般 3 差 口
农贸市场：1.有 2.无 口 距离 米
禽、畜养殖场所：1.有 2.无 口 距离 米
动物品种：
3.传播途径调查(1是, 2否)
与病人同处一室 口
与病人有密切的接触 口
与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 口
接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 口
八、调查者意见:
可能传染源：
可能传播途径：
调查单位:
调查者： 调查时间
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