流感样病例个案调查表.doc

流感样病例个案调查表本省病例编号 口口口口口口口自编号 口口口口一、一般情况1。姓名(儿童家长姓名):（ ）2。性别（1男；2女) 口3。年龄： （岁) 口口4。职业: 是否孕妇? 1是 2否 口住址： 市 县(区）街道（村) 号 学校 年级 班二、发病情况1.发病日期: 年 月 日2。发病地点：_3.初诊: 年 月 日；确诊： 年 月 日4.诊断医院: 诊断疾病 5.住院: 年 月 日;出院： 年 月 日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它 口三、临床资料1。发热持续天 口口最高体温 口口。口2.有无如下症状？(1有， 2无)发热 口 畏寒 口 乏力 口 咳嗽 口头痛 口 腰背酸痛 口 四肢酸痛 口咽痛 口 鼻塞 口 流鼻涕 口 打喷嚏 口恶心 口 呕吐 口 腹泻 口如有腹泻,每日大便 次 口口3。有无以下并发症?（1有,2无）肺炎 口 哮喘 口 血小板减少性紫癫 口Reyes综合症 口 流产 口 死胎 口四、疫苗接种情况l。有无接种?(1有， 2无）2.最后一次接种日期： 年 月 日3.疫苗商品名： 厂家 4。接种方式及部位：5。接种地点:五、实验室诊断（不需现场填写）1。病毒分离,方法: 鸡胚 口 细胞 口 鉴定：（1）。甲1 （2） 甲3 (3) 乙型（4).其他(5） .待定 口鉴定时间： 年 月 日2.双份血清诊断型别为： 口（1）。甲1 (2） 甲3 (3) 乙型 (4）。其他(5）。待定诊断时间： 年 月 日测定抗体所用抗原:3。其他诊断方法及结果:血常规 诊断时间: 年 月 日六、流行病学调查1。传染源调查*病前7日内接触流感样病人 l是， 2否 口接触程度：1.一般 2.密切 口*病前7日内禽、畜接触史? 1。有 2。无 口接触地点： ；接触动物名称:接触方式：_动物健康状况:1。健康 2.患病。.3。病死 口2.疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况 口1.居民楼 2.合住院落 3.独立房屋 4.集体宿舍家庭人均居住面积： 平方米口口.口开窗情况:1.经常 2。偶而 3 不开 口如使用空调， 小时/天 口口.口*住宅周围卫生：1。好 2.一般 3 差 口农贸市场：1.有 2.无 口 距离 米禽、畜养殖场所：1.有 2.无 口 距离 米动物品种： 3.传播途径调查(1是, 2否)与病人同处一室 口与病人有密切的接触 口与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 口接触动物分泌物、排泄物、羽毛等 口八、调查者意见:可能传染源： 可能传播途径： 调查单位: 调查者： 调查时间 3