村医准入申请表.doc

XX县乡村医生准入申请表
姓名

性别

年龄

民族

贴半身脱
帽正规近照
家庭
住址

身份
证号

医学专
业学校

联系
电话

医学
学历

所学专业

拟执业村
卫生室名称

申请人必须填写完整以上表格并粘贴照片。提交身份证、医学专业相关毕业证、本人申请书等原件供各部门审核.
村民
委员会
意见
盖章
年 月 日
乡镇
卫生院意见
盖章
年 月 日
乡镇人民政府意见
盖章
年 月 日
县卫计局审批意见
盖章
年 月 日

注：申请材料不全或不符合条件者申请不予受理.