建设工程终止施工安全监督申请表.doc

附件3:
建设工程终止施工安全监督申请表
市建设工程安全监督站：
经确认,工程，已按合同内容完工,施工现场内各项临时施工设施已拆除(或移交）且工完场清（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故,特申请终止施工安全监督及办理《建设工程终止施工安全监督告知书》。
本次终止施工安全监督申请(□是、□否）为本工程最后一个完工的施工许可证项目,(□是、□否）符合建筑施工项目安全标准化评定范围，(□是、□否)已提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。
本工程项目共有施工许可证 个，证号分别为.
监督登记号

项目负责人
（电话）

建设单位（公章） 工程负责人（签字）：

监理单位(公章） 总监理工程师（签字、盖注册章）
施工单位（公章) 项目经理（签字）：

安监机构 意见
(□是、□否）具备终止安全监督条件.不具备终止安全监督条件原因：
检查人员签名： 检查时间： 年 月 日
综合室主任签名： 年 月 日
注: 1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表5个工作日后，凭回执到市住建局主楼一楼办事大厅安监站窗口领取办理结果.
2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件,需盖建设单位公章)，或《报建证明》(复印件,需盖建设单位公章)，或《建设工程安全监督通知书》(复印件，需盖建设单位公章）。
3、提交本申请前，施工单位应根据《转发〈广东省住房和城乡建设厅关于启动全省建筑施工安全标准化评定工作的通知>及〈广东省住房和城乡建设厅关于建筑施工安全生产标准化评定工作实施细则>的通知》（东建质安〔2015〕348号）核实本项目是否在评定范围内。对于在评定范围内的工程项目，在签发本项目最后一个施工许可《建设工程终止施工安全监督告知书》时,须按要求提交建筑施工项目安全生产标准化评定申请。在项目最后一个施工许可签发《终止施工安全监督告知书》前，施工企业未提交项目自评材料的，评定结果为“不合格”。