安全生产事故快报表.doc

安全生产事故快报表
报告单位： (盖章）
报 告 人:
报告时间:
报告方式:
事故时间: 年 月 日 时 分
事故地点:
事故单位:
事故类别:
伤亡情况：死 人，重伤 人，轻伤 人
经损： 万元
事故简要经过及原因:
处理情况：
死亡人员情况
姓名

性
别
年龄

住 址

姓名

性别

年龄

住址

记录人：
记录时间: 年 月 日 时 分
Xxx市(县）安全生产事故月报表
填报单位(签章）： 填报日期： 年 月 日
项目
类别
事故次数
死亡人数
受伤人数
直接经济损失
说明
本月

本年
累计
本月

本年
累计
本月

本年
累计
本月

本年
累计
生 产

1、月报表于当月2 7目前报县安委办。2 7日后发生
事故推在下月统计。
2、凡发生伤亡事故，即刻填写快报表，加盖公章，报安委办【传真xxxx-xxxxx】.
3、上月报表有误,需要更正或说明的填于备注栏。

施 工

火 灾

其 它

总 计

备 注

填报： 审核： 填报日期： 年 月 日