第一、二篇--病历书写与管理规范.doc

第一篇 病历书写规范
第一章 病历书写的基本要求
一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.
五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米）、mm（毫米)、μm（微米)、l（升)、ml(毫升)、kg（千克）、g（克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整，字迹清晰,表述准确，语句通顺,标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下:
(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用,可以不归档保存）。
(二)主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。
(三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名.
（四)正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午5时30分写成2010-3—4 17：30.
十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断.对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断"，记录在入院记录的右下方,如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。
十二、各种记录结束时应签全名并清楚易认.
十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。
十四、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。
十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。
十六、各种专项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写.
十七、辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。
十八、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。
十九、各医院病历应有统一规格,使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历"进行设计。病历纸规格大小,以国家档案管理规定和要求为准。
二十、打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。
二十一、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求.
二十二、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第二章 门（急)诊病历书写内容及要求
一、门（急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页【门(急）诊手册封面】、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告,药物过敏史必须填写在病历封面。
四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录.门（急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书.
六、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年月日或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。
2、内容：
（1)就诊日期：年、月、日.
(2）就诊科别。
（3)主诉:主要症状(或体征)及持续的时间。
(4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状,简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
(5）体检：
①一般情况:一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。
②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征.
③辅助检查结果。
（6)诊断：诊断或初步诊断.
(7）处理意见：
①应记录使用的药品名称及使用方法。
②记录实验室检查和辅助检查项目。
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
（8)签名：经治医师签全名。
(9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写.
(二) 复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
1、日期：年、月、日,急诊注明时分。
2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。
3、体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
4、补充的实验室或其他特殊检查。
5、诊断：对上次已确诊的患者,如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。
6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
（三）急诊病历书写要求:
1、书写细则按一般门诊病历要求,常规测量T、P、R、BP。
2、重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
3、病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分)。
第三章 住院病历
第一节 住院病历书写的内容和要求
一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危(重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
二、住院病案首页书写要求及内容(见第四章）
三、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
四、入院记录的要求及内容：
(一)患者一般情况
姓 名： 出生地：
性 别： 职 业：
年 龄： 入院时间：
民 族: 记录时间:
婚姻状况： 病史陈述者:
(二)主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征)及持续时间.
（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写,其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状;发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等.
1、发病情况：
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2、主要症状特点及其发展变化情况：
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3、伴随症状：
记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4、发病以来诊治经过及结果：
记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5、发病以来的一般情况：
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四)既往史：
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等.
(五)其他病史：
1、个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史,有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件(有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等)。婴幼患儿记录喂养史。
2、婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄 ，末次月经时间(或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写:足月分娩数一早产数一流产或人工流产数一存活数。
3、家族史：
父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。
(六）体格检查：
按系统循序进行书写,内容包括：
l、体温（T）、脉搏（P)、呼吸(R)、血压（BP）。
2、一般情况：
发育（正常、异常），营养(良好、中等、不良）,体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势(自动、被动、强迫)，面容与表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等），意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷)，姿势步态（正常或有异常姿势与步态等)，语调与语态情况（清晰否、流利、吟诗样、失语),精神状态;对检查是否合作,回答是否切题，是否有恶病质。
3、皮肤、粘膜：
色泽(正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、(出血点或丘斑疹）,有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落（部位)，必要时查皮肤划痕反应。
4、全身浅表淋巴结：
全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。
5、头部及其器官：
头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布)。
眼:眼眉(有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑(水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视)、结膜（充血、水肿、苍白、出血）、巩膜（黄染、滤泡）、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况）。
耳：耳廓（正常、畸形、耳周瘘管),外耳道是否通畅,有无分泌物，乳突有无压痛,听力情况.
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。
口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。
咽部及扁桃体:咽部有无充血、红肿、分泌物、反射,有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜.
喉:发音是否清晰,有无沙哑、喘鸣、失音。
6、颈部:
是否对称,有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张,有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛,有无结节、震颤及血管杂音等)。
7、胸部：
（1)胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）.肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。
（2）肺部：
视诊：呼吸频率、节律（两侧是否对称)。
触诊:胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿.
叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。
（3)心脏：
视诊:心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。
触诊：心尖搏动的性质及位置、强弱和范围,有无震颤或心包摩擦感。
叩诊:心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米或cm）表示，如下表所示：
右
肋间
左

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

锁骨中线距前正中线 cm。
听诊:心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系）,心包摩擦音。
（4）血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。
血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
8、腹部：
(1）视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时),必要时测剑脐线、脐耻线。
（2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。
①肝脏：大小(肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬)、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
②胆囊：可否触及（大小、形态、压痛），莫非氏征(murphg）。
③脾脏:可否触及大小（肋缘下——厘米）、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。
④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。
⑤膀胱:充盈者记其上界。
（3）叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。
(4)听诊：肠鸣音 次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。
9、外生殖器：
（1)男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常,有无鞘膜积液。
（2)女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
10、直肠肛门：
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。
11、脊柱：
有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛.
12、四肢：有无畸形，杵状指（趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。
13、神经系统：
重点查神经反射：角膜反射（corneal reflex），腹壁反射(abdomenal wall reflex）,提睾反射(cremasteric reflex)，跖反射（plantar reflex），肱二头肌反射（biceps reflex），肱三头肌反射（triceps reflex)，膝反射(Knee jerk），跟腱反射（achilles jerk）,病理反射，如巴彬斯基征(Babinski reflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征,必要时做运动感觉及其他特殊检查.
(七）专科情况:
应根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查:
是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查)，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)诊断：
是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。
(十)签名：
入院记录书写者的签名：主治(或以上）医师/住院医师
附：入院记录示范如下：（供参考）
入 院 记 录
姓名:李×× 出生地:广州市
性别：女 职业：家庭妇女
年龄:54岁 入院日期：2010-4—2 10：50
民族：汉 记录日期：2010—4-2 15：30
婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发二天。
现病史:患者自2005年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现,痰量逐渐增多,每日痰量约50～150ml，无臭,清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37。5℃～39。6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，2007年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红,当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰时均伴咯血，量约5~10ml,每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。2010年3月31日（入院前两天)受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量约50ml,由门诊收入院；患者一向较消瘦，病后胃纳尚可,大小便正常。
既往史:预防接种史不详,过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无食物及药物过敏史.
个人史：生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好,亦无接触化学药品及刺激性气体史，无冶游史.24岁结婚,丈夫身体健康.
月经生育史:月经15 2010-3—25，妊一产一，顺产一子。
家族史：家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等疾病。
体 格 检 查
T 38℃， P 88次/分， R 24次/分， BP l20／75mmHg
神志清楚，发育正常，慢性病容，较消瘦，自动体位,能平卧,全身皮肤及巩膜无黄染，唇轻度紫绀，双颌下可触及2个淋巴结,大小约0。5 x 0.5cm,无压痛，质软,余浅表淋巴结无肿大。双眼对称，结膜无充血及出血,巩膜及全身皮肤无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，咽部轻度充血,后壁淋巴滤泡增生，扁桃腺不肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中,颈静脉无怒张.胸廓桶形，呼吸稍促，肋间隙增宽，语颤对称性减弱,两肺叩诊过清音，左肺下界锁骨中线第6肋间，右肺下界锁骨中线第5肋间，双肺下界于腋中线第9肋间，肩胛线上第10肋间，呼吸音减弱，双后下肺可闻少许湿性罗音。心尖博动不明显，心左界于左锁骨中线内第2厘米肋间，心率88次/分,心律整，心音远，未闻病理性杂音。腹壁静脉无怒张，腹平软无压痛,肝于右锁骨中线肋下3厘米，质中等硬，无压痛，肝上界于右锁骨中线上第五肋间，脾未触及,肾区无叩压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常,下肢无浮肿,外生殖器及肛门未查.膝反射存在，病理神经反射未引出.
辅助检查：
2010年4月1日××医院胸片(检查号3655411）报告:
①左下肺支气管扩张并感染；②肺气肿。
诊断:①左下肺支气管扩张症并感染；
②慢性阻塞性肺气肿。
医师签名:×××／×××
五、再次或多次入院记录书写内容及要求
再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。
书写特点：
1、主诉:本次入院的主要症状(或体征）及持续时间.
2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
3、其它记录要求同入院记录。
六、24小时内入出院（死亡）记录书写内容及要求
对入院不足24小时出院(或死亡）的患者，其记录内容及要求如下：
书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院(死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。
1、由经治的住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；
2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院（死亡)后48小时内进行审查签名；
3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情记录和出院（死亡）小结；
4、可用表格式病历记录（参考附录1）.
第二节 各专科入院记录书写的要点
各专科入院记录书写格式及内容与入院记录书写相同，要点如下:（供参考）
呼吸内科
一、现病史
（一)起病的缓急、相关因素。
(二)咳嗽：性质及发生的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。
(三）咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味。
（四）喘息:程度、发作时间、能否自行缓解.
（五)咯血:量和颜色。
（六)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。
(七）胸痛:部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系.
(八)有无畏寒、发热(程度、时间)、食欲不振和体重减轻等.
二、既往史：有无过敏性疾病、药物过敏史等。
三、个人史:有无吸烟嗜好（数量、时间）,结核病接触史和有害粉尘、化学物质、气体吸入史等 。
四、专科检查：
（一）神志状态，体位，有无鼻翼煽动，有无用口呼吸，有无紫绀。
（二）皮肤有无皮下结节及红斑,浅表淋巴结尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连，有无杵状指(趾）。
（三）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无肿胀及皮肤捻发感.
（四）胸廓的检查、肺及心脏的四诊检查.
（五）有无肝脾肿大、下肢水肿。
消化内科
一、现病史:
（一）食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续时间、对流汁和固体食物咽下的反应、自觉咽下困难的部位和进展速度）。
（二）腹痛：部位、性质、发生的时间,有无规律性(周期长短注明）和放射性，缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系.
(三)黄疸：发生时间、部位、进展速度，有无皮肤搔痒，大小便颜色以及黄疸与腹痛、发热、体重的关系。
(四)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,呕吐是否喷射状、与进食的关系.以及与其它症状或体征的关系,如眩晕、头痛，腹痛,尿黄等；呕吐物的质量、数量、颜色和气味。
(五)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（六）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性，部位、质地、形状、大小、生长速度有无疼痛及活动性.
(七）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重.
（八）有无发热、体重减轻等。
二、既往史:有无HBV感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术及术后情况。
三、个人史：有无饮酒嗜好（数量、时间)。
四、专科检查：
(一）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。
(二）有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大。
（三)详细描述腹部的体格检查情况。
神经内科
一、现病史
(一）首发症状:发生情况、特点、发展与演变、伴随症状及其相互关联,既往诊治情况，与现病有关的躯体疾病情况，是否合并重要器官疾病等。
(二）神经系统疾病常见症状
1、头痛:部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴发症状、先兆症状等.
2、疼痛：部位、性质、发生情况、影响因素、伴随症状等。
3、眩晕：有无诱因、持续时间、伴发症状（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力减退、血压与脉搏的变化）.
4、视力障碍：明确视物模糊、视物成双或是全盲，规律（有无缓解复发)、单眼或双眼,复视应询问方向、实相与虚像的位置关系.
5、瘫痪：发病形式、部位、程度、伴随症状（有无麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩和括约肌功能障碍）。
6、抽搐：最初发病年龄、诱因、发作先兆、部位、形式、伴随症状、抽搐后症状、发作频率、既往诊断与治疗等。
7、其他症状：睡眠障碍、认知损害、感觉障碍、精神障碍、运动障碍、语言障碍等.
二、既往史：特别注意与神经系统疾病有关的病史：心脑血管病、高血压、糖尿病、脑炎、结核病、风湿病、肿瘤、甲亢、血液病、中毒、头部外伤以及手术史。
三、个人史:包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯和性格特点、儿童患者应询问围产期和生长发育情况,青少年应询问关于性行为和药物或毒物依赖的情况,成年人有无过度应激(离婚、亲友亡故和失业、工作压力）等。
四、家族史:突出遗传病史，发现遗传病应绘制家系图谱。
五、神经系统体格检查包括七个部分：一般状态、颅神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。请按表格病历填写。
心血管内科
一、现病史：
(一)胸痛：开始发病的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作程度、放射部位、与活动及体位的关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
(二）心悸：诱因及时间。
(三）呼吸困难：诱因、发作时间、有无端坐呼吸、是否伴有咳嗽、咳痰(痰性状、颜色）与咯血.
（四）水肿:开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀，肝区疼痛和消化不良。
(五）有无头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（六）近期用药情况,特别是强心甙类药物的名称、剂量、用法和用药的时间。
（七）心血管介入治疗的情况。
二、专科检查：
（一)体重、体位、神志状态、血压(必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位血压有无区别。
(二）有无鼻翼煽动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉搏动或怒张、肝颈静脉回流征等。
(三）详细地描述心胸四诊的情况。
（四)末梢动脉搏动情况、有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
(五）有无肝大，腹部血管杂音。
(六)有无四肢关节红肿、强直及杵状指(趾)，皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
血液内科
一、现病史：
（一)有无疲乏、无力、头晕、头痛、眼花,视力障碍、耳鸣、记忆力减退，心悸、气促、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（二）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。
(三)有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降.
（四)有无食用蚕豆或应用氧化性药物、镇痛解热药、磺胺、氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物，抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史、过去化疗情况及工作、生活环境。
(五）化疗病人需写明蒽环类化疗药物的累计剂量。
二、既往史：有无近期患病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤。
三、个人史:有无放射性物质和毒性物质接触史.
四、家族史：有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
五、专科检查：
（一)皮肤粘膜有无苍白、出疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变.
（二)有无皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等器官有无出血、眼巩膜有无黄染.
(三）皮肤、口腔、咽峡、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（四)有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨及其他骨骼压痛及肿块。
(五）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
肾 病 科
一、现病史:
(一)浮肿：出现的时间、部位及发展顺序。
(二）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及其他症状的关系.
（三)血尿：镜下或肉眼血尿，全程血尿或存在于某一段，伴随症状或持续时间等。
（四）有无尿量异常、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。
(五)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状.
（六）既往用药情况:激素、免疫抑制剂和抗凝药物的种类、剂型、剂量、疗程、疗效等。
二、既往史：有无应用肾毒性药物史。
三、个人史:有无毒物接触史.
四、家族史:有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史.
五、专科检查：
（一)一般情况：身高、体重、血压(注明体位、必要时测四肢血压)。
（二)皮肤：色泽、有无浮肿、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫绀。
(三）头颈部：有无颜面水肿、眼睑浮肿、角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况、耳廓有无尿酸结节，呼出气味。
(四）腹部：肾脏大小(双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点、耻骨上区压痛，血管性杂音的部位、性质和传导性。
(五）其他：有无尿酸结节，关节畸形、肿胀、压痛、积液，雷诺氏征，指甲畸形，骨骼压痛等。
代谢与内分泌科
一、现病史
（一)有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、消瘦、食欲异常、烦躁、多尿、毛发异常、过胖、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。
（二)有无头痛、视力障碍和偏盲。
（三）有无震颤、痉挛,有无性格、智力、第二性征、性器官发育异常及性功能改变。
二、既往史：有无产后大出血等病史。
三、专科检查:
（一)身高、体重、血压、毛发分布、有无特殊面容、体型.
(二）皮肤有无黄色瘤、痛风结石、紫纹、溃疡、皮肤粘膜有无色素沉着等。
(三)甲状腺是否肿大(分三度），有无结节、震颤、压痛和血管杂音。
(四)有无甲亢眼征、结膜充血、以及晶体混浊等。
（五)有无男性乳房发育、乳头有无溢液。
(六）第二性征状况，外生殖器发育有无异常.
(七)脊柱、肢体骨骼及关节有无畸形。
急性中毒
一、现病史：
(一)毒物的种类、中毒的途径和时间，是否经过相应处理。
(二)发病时间和经过：有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐(呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、视力改变、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。
(三)生产过程中中毒者应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其它方式的接触等。
（四）不明原因中毒者应详细询问有无进食某种食物,食物的质量、数量以及有无可能被毒物污染，是否集体发病；有无使用某种药物,药物剂量和用法；中毒前后的心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒物容器及残留物等。
二、专科检查:
（一）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（二)皮肤及口唇的颜色,有无药渍或药味，有无注射痕迹，有无肌肉抽搐或痉挛，有无皮肤出汗或脱水，体表温度。
(三）血压,瞳孔大小及反应。
（四)呼吸频率、节律、气味、肺部有无湿啰音、哮鸣音
（五）心律和心率。
感染性疾病科
一、现病史：
（一)发病的诱因、时间，症状出现的顺序,发热及热型的变化，发热与皮疹、头痛、脉搏、腹痛、黄疸、休克等的关系.发热有无伴畏寒、寒战、出汗等。
（二)皮疹出现的时间、部位、特点、顺序与消退的情况.
(三)有否咳嗽、气促、咯痰、咯血、胸闷等.
（四)有否食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘及黄疸或呕血、便血等。
（五)有否少尿、无尿及血尿、酱油样尿或浓茶样尿。
（六)有否腰痛、肌肉疼痛，四肢水肿的情况等.
（七)有否神志的改变。
二、既往史：流行病学史，包括不洁饮食、输血、野外作业、动物咬伤史、近期疫区旅居史、疫水接触史及传染病患者接触史等，当地流行病的情况.
三、家族史：有否类似疾病、带菌或传染病携带者等.
四、专科检查：
（一)一般情况：面容、表情、神志、体位。
（二）皮肤、粘膜:皮疹、出血、黄染、皮下结节、蜘蛛痣、溃疡及焦痂的部位及特点。
（三)淋巴结的情况。
(四)头部：眼睑(水肿)、结膜(充血、水肿、出血、苍白）、巩膜（黄染）、瞳孔、口腔粘膜（柯氏斑）、腮腺导管、有无假膜等。
(五）颈软硬度,有否颈静脉怒张、动脉异常搏动等。
(六）注意检查本传染病对各系统器官损害体征的描述.
(七)神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征及扑翼性震颤等检查。
外 科
一、现病史
（一)外科感染：发病日期，感染部位，病因或诱因（有无外伤、过度劳累、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、长期应用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗等)；有无红、肿、热、痛和功能障碍等局