上海市第十人民医院进修申请表.doc

上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021-66301051
卫 生 技 术 人 员 进 修
申 请 表
进 修 科 室

姓 名

选 送 单 位

填 表 日 期

姓 名

性别

出生年月

学 历

政治面貌

现从事专业

职 称

本专业工作
年限

工作时间

申请进修专业

进修期限

取得医师执业
证书时间

医师资格证书编号

医师执业
证书编号

执业类别

执业范围

现在工作单位、地址

邮编

联系方式
（手机、固定电话)

主 要 学 历
起 止 年 月
学 校 名 称

主 要 工 作 经 历
起 止 年 月
工 作 单 位 名 称
职务

英语水平

本人专业水平与进修目的
（请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间）
申 请 者 签 名___________ ________
选 送 单 位 意 见
负责人签字（必需)：________________
部门：_______________________ （单位盖章）
日期:_________年____月____日

接 受 单 位 意 见
接受科室意见：________________
科主任签字：________________
管理部门意见：________________ (单位盖章)
日期：_________年____月____日
备 注
1。 进修联系部门为上海市第十人民医院科教处，电话/传真：021—66301051；
2. 进修具体要求参见《上海市第十人民医院进修人员报到须知》；
3。 汇款账号：上海市第十人民医院 31001507000050015304
建设银行虹口支行