上海市第十人民医院进修申请表.doc

上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021-66301051卫 生 技 术 人 员 进 修申 请 表进 修 科 室姓 名选 送 单 位填 表 日 期姓 名性别出生年月学 历政治面貌现从事专业职 称本专业工作年限工作时间申请进修专业进修期限取得医师执业证书时间医师资格证书编号医师执业证书编号执业类别执业范围现在工作单位、地址邮编联系方式（手机、固定电话)主 要 学 历起 止 年 月学 校 名 称主 要 工 作 经 历起 止 年 月工 作 单 位 名 称职务英语水平本人专业水平与进修目的（请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间）申 请 者 签 名_ _选 送 单 位 意 见负责人签字（必需)：_部门：_ （单位盖章）日期:_年_月_日 接 受 单 位 意 见接受科室意见：_科主任签字：_管理部门意见：_ (单位盖章)日期：_年_月_日 备 注1。 进修联系部门为上海市第十人民医院科教处，电话/传真：[phone]； 2. 进修具体要求参见上海市第十人民医院进修人员报到须知； 3。 汇款账号：上海市第十人民医院 31001507000050015304建设银行虹口支行