药品不良反应记录表.doc

药 品 不 良 反 应 / 事 件 记 录 表 编号:
部门： 电话: 记录日期： 年 月 日
患者姓名
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族
体重(kg)
联系方式
家族药品不良反应/事件:有□无□不详□
既往药品不良反应/事件情况: 有□ 无□ 不详□
不良反应/事件
名 称：
不良反应/事件发生时间：
年 月 日
病历号/门诊号
原患疾病：
不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等）

不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：

通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间(日期、时分）
国内外有无类似不良反应（包括文献报道）
怀
疑
药
品

通用名称(含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间（日期、时分）
国内外有无类似不良反应（包括文献报道)
并
用
药
品

不良反应/事件的结果： 治愈□ 好转□ 有后遗症□ 表现: 死亡□ 直接死因: 死亡时间： 年 月 日
对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 表现： 导致死亡□
可疑物品、药品采集、封存情况
品种: 状况: 时间：
可疑物品、药品送检情况
是□ 否□ 物品、药品名称：
检验结果
细菌: 有□ 无□ 菌种: 热原：是否合格 是□ 否□
不良反应/事件后续调查、分析：
不良反应/事件及分类判定
不良反应 □ （ 新的□ 严重□ 一般□） 不良事件 □
不良反应关联性评价
肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□
不良反应/事件后干预措施（向临床/药库/药房反馈、预警）：
记录人： 报告人职业(医疗机构)：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ 报告人签名：
◇不良反应/事件分析
1．用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 有□ 无□
2．反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是□ 否□ 不明□
3．停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□
4．再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□
5．反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□ 否□ 不明□
◇严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者：
①引起死亡 □
②致畸、致癌或出生缺陷 □
③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残 □
④对器官功能产生永久损伤 □
⑤导致住院或住院时间延长 □