活动报备申请表.doc

大型群众性活动
安全许可申请表
承 办 者 XXXXX有限公司
活动名称 XXXXXX
申请时间 2017-4-10
活 动 基 本 情 况
活动名称

起止时间

活动地点/路线

场地面积/里程

额定容量

拟发售票数

活动内容

承 办 者 情 况
名 称
XXXXX
安全责任人
XXX
职 务

身份证件
种类和号码

联系电话

联系人
XXX
职 务

联系电话

场 所 管 理 者 情 况
名 称

主要负责人

职 务

联系电话

联系人

职 务

联系电话

现场临时设施建筑物搭建单位情况
单位名称
无
企业类型

企业注册号

主要负责人

职 务

保 安 员 情 况
保安公司名称

主要负责人

职 务

联系电话

受雇保安员数量

备 注

承 办 者 意 见
（承办者印章)
年 月 日

场 所 管 理 者 意 见
(场所管理者印章）
年 月 日