碎石垫层--报验申请表.doc

浙建监A5—3
碎石垫层 工程报验申请表
工程名称：杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程 编号:
致： 上海海龙技术工程有限公司 （项目监理机构）
我单位已完成了 12#—15＃楼南侧南面围墙基础碎石垫层铺设 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查。
附件：1、工程质量控制资料 □
2、安全和功能检验（检测）报告 □
3、观感质量验收记录 □
4、隐蔽工程验收记录 □
5、砂、砂石、碎石、碎砖检验批质量验收记录 □
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：

审查意见:
□ 所报隐蔽工程的技术资料 □齐全/□不齐全,且□符合/□不符合要求,经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽.
□ 所报检验批的技术资料 □齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□ 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定.
□ 所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求,经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 所报分部(子分部)工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□ 纠正差错后再报。
项目监理机构(章)：
专业监理工程师：
日 期:

注:本表一式三份，经项目监理机构审核后,建设单位、监理单位、施工单位各一份
碎石垫层隐蔽工程 报验申请表
工程名称：杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程 编号
致： 上海海龙工程技术发展有限公司 （项目监理机构）
我单位已完成了 12＃—15#楼南侧南面围墙基础碎石垫层隐蔽 工作，现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：隐蔽工程验收记录
承 包 单 位（章）：杭州赛石园林集团有限公司
项 目 经 理：
日 期： 年 月 日
审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日 期： 年 月 日

（本表由承包单位填报，一式三份）
碎 石 垫 层 隐 蔽 工 程 验 收 记 录

验收日期: 年 月 日 隐检字第 号 附表1
工 程 名 称
建 设 单 位
设 计 单 位
施 工 单 位
杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程
杭州金地中天房地产发展有限公司

杭州赛石园林集团有限公司
隐蔽工程验收内容
分部分项工程名称
部 位
（轴线、标高、桩号）
规 格
单 位
数 量
简图说明:

碎石垫层
12＃-15＃楼南侧南面围墙基础

验收意见

监理(建设)单位

质量检验部门

单位工程负责人

本表一式三份,单位工程负责人、项目质检员、监理（建设）单位各执一份，基础工程应由设计单位验收。
砂和砂石地基检验批质量验收记录
（GB50202—2002)表4.3.4 编号：010302□□□
工程名称
杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程
分项工程名称
碎石垫层
项目经理
黄海
施工单位
杭州赛石园林集团有限公司
验收部位
12＃—15＃楼南侧南面围墙基础
施工执行标准
名称及编号
《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202—2002
专业工长
（施工员）
谈正芳
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
郑刚
质 量 验 收 规 范 的 规 定
施工单位自检记录
监理（建设）单位验收记录
检 查 项 目
质量要求
主
控
项
目
1
地基承载力符合设计要求
符合要求

2
配合比符合设计要求
符合要求

3
压实系数符合设计要求
符合要求

一
般
项
目
1
砂、砂石表面不应有砂窝、石堆缺陷.（4.4.5条）

2

表面平整度
15 mm

‚
标高
±20mm

ƒ
坡度
不大于房间相应尺寸的2‰，且≯30.

„
厚度
在个别地方不大于设计厚度的1/10,且不大于20

施 工 操 作 依 据
完整

质 量 检 查 记 录
完整

施工单位检查
结 果 评 定
项目专业 项目专业
质量检查员： 技术负责人：
年 月 日
监理（建设)
单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业负责人）
年 月 日