学生撤销纪律处分申请表.doc

中江县青市初级中学校
学生撤销纪律处分申请表
NO：
班
级

姓
名

性别

年龄

处分时间

处分编号
校惩字
【201 】 号
处分原因

处分级别

撤销处分申请：
签名:
年 月 日
科任教师意见
该同学在班级及课堂表现良好,建议学校撤销其纪律处分。
签名：
年 月 日
签名:
年 月 日
签名：
年 月 日
签名：
年 月 日
签名：
年 月 日
签名:
年 月 日
班委意见
班长签名:
年 月 日
班主任
意 见
签名:
年 月 日
政教处意见
年 月 日

学校意见
(盖章)
年 月 日
注明：①受处分学生转变较好且达到考核期限者（警告、严重警告三个月以上；记过、记大过六个月以上；）,可向班主任申领本表并按要求填写。
②本表须经科任老师、班委、班主任、政教处签署意见后，再由学校召开德育工作会议，可讨论是否撤销处分(科任老师签名时须说明其科目）。