山西省独生子女父母光荣证申请表.doc

山西省独生子女父母光荣证申请表
县(市) 村(社区)
申请人姓名
性别
家庭住址或单位
身份证号码
户口性质

独生子女姓名

性别

年月日出生
是否亲生

《生育服务证》编号

申请
理由
及
承诺
我（们）已生育［依法收养]一个孩子,为响应党和国家的计划生育号召，我（们）自愿终身只生育（收养）一个孩子，现申请领取《山西省独生子女父母光荣证》。
申请人(签字）： 村级服务员签字：
年月日年 月 日
村（居)
意 见
男
方
领导签字：章年月日
女
方
领导签字： 章年月日
单位
意见
男
方
领导签字： 章年月日
女
方
领导签字： 章年月日
批准机关意见
章年月日
《独生子女光荣证》编号

备注
联系电话：
注：换（补）证须在备注栏中说明理由并写明原证编号；国家公职人员须所在单位填写意见提供的证件有：夫妻双方身份证、结婚证、二寸合影两张、全家户口.