手术资质授权申请表.doc

额尔古纳市人民医院手术资质授权申请表科室: 申请时间：姓名性别出生年月专业技术职称取得时间现任手术等级及名称：拟申请手术等级及名称:申请资质理由（个人能力、手术例数):申请人签字： 日 期：科室质量与安全管理小组：共人参与评定,赞成人，反对人,弃权人。最后评定意见： 科主任签字：医务科审核意见:科长签名:日 期:分管院长审批意见：分管院长签名：日 期：申请等级：一级 二级 三级 四级