手术资质授权申请表.doc

额尔古纳市人民医院
手术资质授权申请表
科室: 申请时间：
姓名

性别

出生年月

专业技术职称

取得时间

现任手术等级及名称：
拟申请手术等级及名称:
申请资质理由（个人能力、手术例数):
申请人签字：
日 期：
科室质量与安全管理小组：
共人参与评定,赞成人，反对人,弃权人。
最后评定意见：
科主任签字：
医务科审核意见:
科长签名:
日 期:
分管院长审批意见：
分管院长签名：
日 期：
申请等级：□一级 □二级 □三级 □四级