特种作业人员健康体检表.doc

特种作业人员体检表
体检医院：桑植县民族中医院 医院等级：二级甲等
姓名

性别

身份证号

一寸
照片
单位

工种

内科
血压
/mmhg
心

医生
签章

肺

腹部

外科
头颈

四肢
关节

医生
签章

眼科
视力
左
裸

色觉

医生
签章

矫

右
裸

矫

五官科
听力
左：
耳疾

医生
签章

右：
心电图

医生
签章

胸 片

血常规

医生
签章

体检结论
体检医院盖章：
体检日期： 年 月 日
本人声明:
本人没有不允许申请特种作业人员操作证书的相关疾病:如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病.
本人签名:
年 月 日
注:要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上,且矫正视力在5.0以上.