医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)doc资料.doc

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医师变更执业注册申请审核表

姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

姓 名

性 别

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、
专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职
务任职资格

身份证号码

原执业机
构名称及
登记号

原执业机构 地址

邮政
编码

原执业级别

原执业
类别

获得执业
助理医师资格
的时间

获得执业医师
资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
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个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和健
康状况

其他要说
明的问题
及申请的
执业范围

申请人签字： 年 月 日
拟变更注
册事项

变更注册
理由
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申请人签字： 年 月 日
原执业机构意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机构上级主
管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日
原注册卫生
行政部门审
批意见

印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见

级别：
类别：
拟聘用科目：
执业范围：
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政
部门的审
批意见
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执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印 章
负责人： 年 月 日

医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注

服饰□ 学习用品□ 食品□ 休闲娱乐□ 小饰品□

（2） 缺乏经营经验xx省医师执业注册健康体检表

因此不难看出，自制饰品在校园里也大有市场所在。对于那些走在流行前端的女生来说，〝捕捉〞新事物便〝捕捉〞到了时尚与个性。

夏日的街头，吊带装、露背装、一步裙、迷你裙五彩缤纷、争妍斗艳。爱美的女孩们不仅在服饰搭配上费尽心机，饰品的选择也十分讲究。可惜在商店里买的项链、手链、手机挂坠等往往样式平淡无奇，还容易出现雷同现象。姓 名

调研要解决的问题：性别

虽然调查显示我们的创意计划有很大的发展空间，但是各种如“漂亮女生”和“碧芝”等连锁饰品店在不久的将来将对我们的创意小屋会产生很大的威胁。

因为是连锁店，老板的“野心”是开到便利店那样随处可见。所以办了积分卡，方便女孩子到任何一家“漂亮女生”购物，以求便宜再便宜。出生日期

夏日的街头，吊带装、露背装、一步裙、迷你裙五彩缤纷、争妍斗艳。爱美的女孩们不仅在服饰搭配上费尽心机，饰品的选择也十分讲究。可惜在商店里买的项链、手链、手机挂坠等往往样式平淡无奇，还容易出现雷同现象。近期
二寸免冠

2． www。cer。net/artide/2003082213089728。shtml。正面半身

1、购买“女性化”彩色照片

（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼
裸眼视力
左

右

医师意见：

签名：
矫正视力

眼 疾

色 觉

耳

鼻

喉
听 力
左

右

医师意见：

签名：
耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口

腔
粘 膜

医师意见：

签名：
牙及牙龈

舌

内

科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：

签名：
发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见：

签名：
皮 肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊 柱

四 肢

肛 门

生殖器

其 他

辅助检查结果
胸片

医师签名：
心电图

医师签名：
肝功能

检验师签名：
乙肝两对半

检验师签名：
血常规

血型

检验师签名：
尿常规

检验师签名：
体

检

结

果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 　　　 ②一般或较弱 　　　 ③有慢性病
④传染病传染期 　　 ⑤精神病发病期 　　 ⑥身体残疾

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 　　　　　

体检医院盖章
医师签名： 体检日期： 年 月 日
填报日期： 年 月 日
执业机构意见

执业机构盖章

负责人签名： 填报日期： 年 月 日
xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓 名

性别

出生年月

近期二
寸免冠
正面半
身彩色
照片
毕业学校

毕业年月

医学学历

所学系、专业

住所地址

邮政编码

联系电话

移动电话

医师资格证书编码

医师级别
（执业医师、执业助理医师）

医师类别
（临床、中医、口腔、公共卫生）

拟聘用单位名称

执业范围

拟聘用单位地址

任职经历
淘宝店铺地址：

拍拍店铺地址：
聘用单位意见

负责人签名： （公章）
年 月 日
备注

医师变更执业注册应提交的材料

1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；
2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；
3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；　　
4．《医师执业证书》（原件1份）；　　
5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；　　
6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；　　
7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；　　
8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。

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