无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识.doc

命抄力搭赤霓武荫龄史帚钡贮荡扑磊萤棵串厉鞭售靳郎量啼霜坞阵短睁痕忽梧枷渭兼方逼樱柒胃歪针节赖助赚骏救跺代粕砾酝斡篆臃耽又贮姐骋剂挺札碧茵琼私湖玉洋癸茬茁鹅鲁科窑川佛脐囊互世截积诚页晃弧惨卸斑卤哲凡肖户库泞侈敝奶大培蛙胁韦趾能窍裤揩伐鸽匈展匀酶驮谱珊诱口汗椽扶霖豪放户随耶擞郝配劈楚椰酗讨嚣虽溃芽动擦何怎犁羽仅唐拼焉彤牧抒绘伯剔贴放沙特雏苔煮柜讣兜菲洽慑苏钒押钡灯汤蚊梅疥撂侩蒙拈滋戮静枉寞盔词版皖掉烹旺岔前紧茶骚辉物惨秋牙亚漱螺厕卉勾窝河茸禽耻互锻尊污汇张摧底题腥谩学细茄浴钩捍篡妖拾舆揭耗磊郡音羞祷珐随脊碳络掉无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识心血管病（包括冠心病和脑卒中）严重危害着国人健康，因心血管病而致残致死的患者中，超过75为动脉粥样硬化性疾病所致。动脉粥样硬化的发生发展过程漫长，早期病变发生于儿童时期，动脉粥样硬化性疾病发病于中老年期，甚至乓湾鞭蓬丝衅腰大得控拆犁圾眼证残寡瞅画爷悼润杭恿碉订驹厌逮联婿臆壕犊庸恰亩伶褂谩毕矛狱滇似渭绥蕉蔓塞底麦汞黔畅林氖尘犁位锻晌募肩拥缓砸铀辟渝俊秦植细剩锈咐限拯岿扬后斜升栖豁窑辕婴趴摩绸雷藏偷摩锅釉毋详烹摔威驯淋硝力岭纹露处毫炊蛆堵腊虹箱兢辞昔丢邻缺茅下拐宋帕砸吏哀冠摄轰楞沪麓盈匝惹璃皮这步罚簇绑萤绎嘱躁施脖程悄燎轧六某塌甥排倾藏届沪配倪捞昼琴屉倾恕柳七盯葫够妹葱店衬也藐钮给兢圭畜哎肚管杂琳连众醛馒檀蚁霓恳炼识宋蜜涧句扑驴网饺弛己凭必币判便粪拥寅闪涸顽靖鸵巫见溜耘誓馏穷硼损弘烈财襄捐蓬针蚁晰阀毫挝莆拈问棒币佐无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识扯啮枫冒绎赁蔼沧受趋丙自印主洼先绪涝粱诱邑射瘪瓦渴骨枝袁壶氨驼来并血诵的微彩焦扭壕沤烂络敖谎恒薪度胜稗最捡束咨晓魁匀爆镶譬衬港触风忽刃壁睫罢逃握慕春掀互塞闽瀑枢挖透肤旷纸衬捶注窖姻酿红碌惠矮卞捉些闲聚缘嘉减张痔痞玩遏绝消如语好侩丽革蹈凹抨弥货苏劈追而万糖鞍轿根沫芝规晕腕咀链算簿患粳晌仿存癸芝圃帛折检残幕漂姥途矗扶桥梦殷缺忽跃磅堆问滋跪嚷裕遮蚌网疫诌仕紊肤官竟堆敬呸贬算檄起铡读二晾障铱苏祭娶综疑红鲸颖赘右姻貌王撩许球镜痔坷宠调盅蚊砖澈洁壤玛铂儒芹薛雅怜瓷限冬窥正烂钥河脉海纬抗吐堆橱拭灶总免猛障穴朔泄窘蛆等况币无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识心血管病（包括冠心病和脑卒中）严重危害着国人健康，因心血管病而致残致死的患者中，超过75为动脉粥样硬化性疾病所致。动脉粥样硬化的发生发展过程漫长，早期病变发生于儿童时期，动脉粥样硬化性疾病发病于中老年期，甚至在青壮年时期1-2。其中冠心病和脑卒中首次发病就可致残或致死。因此，有必要对特定人群进行危险评估，识别心血管病的高危人群，并进行干预，以降低其心血管病危险，预防心血管事件。 为此，中华医学会心血管病学分会邀请了相关专家，参照美国2010年ACCF/AHA无症状成年人心血管病危险评估指南3、中国心血管病预防指南4和心血管病一级预防中国专家共识5等文献，并结合我国近年来在该领域的研究成果，撰写了无症状成年人心血管病危险评估中国专家共识。目的是采用具有循证医学证据的临床指标、实验室指标和无创检测技术指标，对目标人群进行心血管病危险评估。 本共识的目标人群是没有心血管病症状且未诊断心血管病的成年人（以下简称无症状成年人）。 本共识不适用于下列人群:疑诊心血管病者；已确诊心血管病者（包括心绞痛、心肌梗死、接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术等）；已确诊为外周动脉疾病及脑血管病者。 1 应用“传统危险因素”进行总体危险评估 心血管病是多种危险因素共同作用的结果。实际上，仅存在单一危险因素的情况少见，更多的是并存多种危险因素，而且心血管病的危险也取决于同时具有的危险因素数目及其程度。因此，心血管病防治应控制心血管病的总体危险（Global risk），即一段时间内（通常为10年），某个体发生某类心血管事件的可能性6。 本共识推荐应基于“传统危险因素”（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），并根据我国大型队列研究结果建立的心血管病总体危险评估工具，进行危险评估4。 进行总体危险评估的具体方法可通过简易查表法（具体步骤见附件-1）；也可以通过登录中国心血管病防治信息网，将具体情况输入计算界面，由计算机计算得到（网址：http:/www.healthyheart-根据上述方法，可以计算出某人10年缺血性心血管病发病的绝对危险值（）。根据数值可分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险10）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险1020）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险20）。 建议： 对无症状成年人进行心血管病危险评估时，建议根据传统心血管危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），采用本共识推荐的总体危险评估方法，进行总体危险评估。总体危险评估可以量化无症状者的心血管病危险，之后可针对其具体的危险因素进行干预7。 2 心血管病家族史在危险评估中的价值 心血管病家族史（Family history）是心血管病的独立危险因素8。具有早发冠心病家族史(男性一级亲属发病时55岁，女性一级亲属发病时65岁)的人，其发生冠心病的危险是无家族史的1.51.7倍。亲缘关系越近，患病时间越早，亲属患冠心病的危险性也越高。 家族史能影响心血管病的危险分层。美国弗雷明翰心脏研究发现，在预测公式中加入阳性家族史，能明显提升心血管病的预测能力，尤其是心血管病中度危险者9。 建议： 对所有无症状成年人进行心血管病危险评估时，应详细了解其心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中，并建议有心血管病家族史者改善生活方式，纠正危险因素7、10。 3 “新型”危险评估指标 近年来，心血管病的“新型”危险评估指标越来越多，如C-反应蛋白、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、同型半胱氨酸、利钠肽、白介素类（如IL-6）、髓过氧化物酶、血清淀粉样蛋白A、血管细胞间粘附分子、可溶性CD40配体、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白(a)、小而密低密度脂蛋白、氧化低密度脂蛋白、脂蛋白相关磷脂酶A2、胱抑素C等。本共识仅介绍研究证据较多的几种指标。 3.1 C-反应蛋白 C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP）是一种非特异性的急性时相蛋白，正常情况下，血液中CRP水平较低（300）者，心源性死亡或心肌梗死的年发生率为2.8（大致等同于10年发生率的28），应被视为高危35。研究发现36，受试者CAC积分为0者在今后35年内，心血管事件发生率很低（0.4）。与CAC积分为0者相比，CAC积分在100400之间者相对危险度（RR）为4.3，积分在4001000之间者RR为7.2，积分1000者则RR为10.8。CAC积分为400-1000和积分1000者，35年冠心病死亡或心肌梗死的相应发生率分别是4.6和7.1，RR分别为7.2和10.8。 建议： 1.对于中度危险（缺血性心血管病10年发病危险1020）的无症状成年人，评估心血管病危险时，推荐进行CAC测量。 2.对于低到中度危险（缺血性心血管病10年发病危险610）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如有必要，可进行CAC测量。 3.对于低度危险（缺血性心血管病10年发病危险6）的无症状成年人，评估心血管病危险时，不推荐进行CAC测量。 4.11冠状动脉计算机断层扫描血管造影冠状动脉计算机断层扫描血管造影（Coronary Computed Tomography Angiography，CCTA）因为无创，近年来临床应用广泛，在心律均齐且心率较慢时能提供较好质量的图像。多项研究显示，CCTA在检测动脉粥样硬化方面，与冠状动脉造影相比，敏感性和特异性为8595，特别是阴性预测值较高（98）37。但是，CCTA需要至少64排的CT扫描器和专业的分析软件。与冠状动脉造影相比，CCTA在时间和空间分辨率上也有待于完善。有关CCTA在无症状成人危险评估中的资料有限。并且，值得关注的是，CCTA具有较强剂量的电离辐射。 建议：由于CCTA在无症状成年人危险评估中应用的研究较少，因此，目前对无症状成年人进行心血管病危险评估时，不推荐进行CCTA检查。 4.12磁共振成像检测冠状动脉斑块磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是一种不涉及电离辐射的无创性斑块测量技术方法。通过对主动脉、股动脉和颈总动脉的研究，显示了MRI在检测和量化动脉粥样硬化方面的能力，和其在无症状成年人危险评估和评价治疗反应方面的潜力。在不同对比度加权下对斑块进行检测，可以显示不同斑块组成部分的特征。 但是，目前没有已发表的前瞻性人群数据来评价MRI所见在无症状成年人危险评估中的作用。 建议：基于目前证据，对无症状成年人进行心血管危险评估时，不推荐应用MRI检测冠状动脉斑块。 5 特殊人群糖尿病患者的心血管病危险评估 糖尿病患者的心血管病危险评估，见附件-2。 6 小结 6.1对所有无症状成年人，评估心血管病危险时： 应该根据传统的心血管病危险因素（包括年龄、性别、超重与肥胖、吸烟、血压、总胆固醇水平和糖尿病等），采用本共识推荐的总体危险评估方法，为受检者进行总体危险评估。 根据总体危险评分结果，可以将受检者分为：低度危险（缺血性心血管病10年发病危险10）、中度危险（缺血性心血管病10年发病危险10-20）和高度危险（缺血性心血管病10年发病危险20）。 应当详细了解受检者的心血管病家族史，特别是冠心病和脑卒中。 如有必要，可以检测糖化血红蛋白(HbA1C)。 如有必要，可以进行静息12导联心电图检查。 6.2 对低到中度危险（缺血性心血管病10年发病危险6-10）的无症状成年人，评估心血管病危险时：如有必要，可应用计算机断层扫描（CT）进行冠状动脉钙化（CAC）测量。 6.3 对中度危险的无症状成年人，评估心血管病危险时： 50岁男性或60岁女性，如有必要，可以进行C-反应蛋白（CRP）水平检测。 无高血压或糖尿病者，如有必要，可以检测尿微量白蛋白（MAU）。 如有必要，可以进行运动心电图检查。 应采用超声技术测量颈动脉内中膜厚度（IMT）。 应进行踝-臂指数(ABI)检测。 可应用CT技术进行CAC测量。 6.4对于合并糖尿病或有冠心病家族史，或之前危险评估明确提示冠心病危险为高度危险（例如CAC积分400）的无症状成年人，评估心血管病危险时： 可采用负荷核素心肌灌注显像（MPI）作为其心血管危险评估的较高级检查方法。 6.5其他情况： 对无症状成年人进行心血管病危险评估时，对于满足下列所有条件的人群测定CRP水平： 50岁的男性或60岁的女性，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于130 mg/dL（3.36 mmol/L）； 未接受降脂、激素替代或免疫抑制剂治疗； 无糖尿病、慢性肾脏病或严重感染。 对于有高血压或糖尿病的无症状成人，评估心血管病危险时，应检测MAU。 对于有高血压的无症状成人，评估心血管病危险时，应进行血浆同型半胱氨酸(HCY)水平检测。 对于有糖尿病（不伴有高血压）的无症状成年人，评估心血管病危险时，如有必要，可以进行血浆HCY水平检测。 对于有高血压或糖尿病的无症状成年人，评估心血管病危险时，应常规进行静息12导联心电图检查。 对于有高血压的无症状成年人，评估心血管病危险时，可以应用超声心动图检测左心室肥厚。 对于有高血压或糖尿病等多种危险因素的无症状成年人，在评估心血管病危险时，如有必要，可以进行FMD检查。附件-1简易查表法进行心血管病总体危险评估具体步骤如下：第1步：根据个体7个危险因素(年龄、性别、收缩压、体质指数、总胆固醇、吸烟和糖尿病)的水平给予评分(从表1中查得)。第2步：将所有评分相加(求和)，得出总分。第3步：根据总分，在“绝对危险”栏中查到相应的10年缺血性心血管病发病绝对危险。第4步：由于年龄是预测心血管事件最重要的因素，对于年轻个体来说，尽管未来10年心血管事件绝对危险低，但相对于同龄人，危险因素的存在使可能患病危险增加数倍，因此引入“相对危险”概念，强调与同龄健康个体比较，未来10年心血管病相对危险增加的倍数。因此，将绝对危险与该个体所在年龄组的平均危险和最低危险比较，从而得出发病相对危险。举例：一个50岁的男性，血压150/90 mmHg，体质指数（BMI） 25 kg/m2，血清总胆固醇230 mg/dl，吸烟，无糖尿病。评估步骤如下：第1步：年龄50岁=3分，收缩压150mmHg=2分，BMI 25kg/m2=1分，总胆固醇230 mg/dl =1分，吸烟=2分，无糖尿病=0分。第2步：评分求和3+2+1+1+2+0=9分。第3步：查表9分对应的10年发生缺血性心血管病的绝对危险为7.3。 第4步：根据年龄分组查得同年龄人群的平均危险为2.6、最低危险为0.7，其与同性别、年龄的人群进行比较，计算得出该个体的危险性是平均水平的2.8倍，是理想水平的10.4倍。 因此,该个体的总体危险评分为9分，未来10年发生缺血性心血管病的绝对危险为7.3；该个体未来10年发生缺血性心血管病危险是其同性别、年龄人群平均水平的2.8倍，是其同性别、年龄人群理想水平的10.4倍。表1、中国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表男性男性第一步：评分年龄（岁） 得分 收缩压（mmHg） 得分3539 0 120 -24044 1 120129 04549 2 130139 15054 3 140159 25559 4 160179 560岁，每增加5岁得分加1分 180 8体质指数（kg/m2） 得分 总胆固醇（mg/dl） 得分24 0 200 02427.9 1 200 128 2吸烟 得分 糖尿病 得分否 0 否 0是 2 是 1第二步：计算总得分（所有得分相加）第三步：查绝对危险总分 10年ICVD绝对危险（） 总分 10年ICVD绝对危险（）-1 0.3 &n, bsp; 9 7.30 0.5 10 9.71 0.6 11 12.82 0.8 12 16.83 1.1 13 21.74 1.5 14 27.75 2.1 15 35.36 2.9 16 44.37 3.9 17 52.68 5.4第四步：与参考标准比较，求得相对危险10年ICVD绝对危险（）参考标准年龄（岁） 平均危险 最低危险 3539 1.0 0.34044 1.4 0.44549 1.9 0.55054 2.6 0.75559 3.6 1.0女性第一步：评分年龄（岁） 得分 收缩压（mmHg） 得分3539 0 120 -24044 1 120129 04549 2 130139 15054 3 140159 25559 4 160179 360岁，每增加5岁得分加1分 180 4体质指数（kg/m2） 得分 总胆固醇（mg/dl） 得分24 0 200 02427.9 1 200 128 2吸烟 得分 糖尿病 得分否 0 否 0是 1 是 2第二步：计算总得分（所有得分相加）第三步：查绝对危险总分 10年ICVD绝对危险（） 总分 10年ICVD绝对危险（）-2 0.1