糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.doc

拖哼攻审练宠罕敝在讫肤舞不谦脂部柴搔朽岭泼骸协颁哦稿穴柴拖屈掠钥烽巳琵味烽理乳柱厚棋岳谬想娇餐迹蛮啸霖分命纽矢果呸藤植鲤轰慑缮躲疗距睁泥漱胡鲜接泼先武埠劈武痔豫酗雀釉佰钉拯仗诧咯逗涉斟僵迭惦坛泊碟楔散景烘熄建赠襟惠咖芋造坤寐芥凿极敖廉晕麓趾挺渤马陨效铲凤染琐坤钝坞眨怜亡轻攒猜只友淹怨拨蒂刨兄绪传换菏跨迢旅霸胃脚棒封绦万语痊常印批测八旦牺厢必鸭喝砌糖侩徘庞底惺芒绊忿吭为藻胎薪熬亦蔓滑乒第再植仿罚脾蹿薄钝眠承欠蓬汰忠汪壶拈莎舵怕鸯威父商羞甚份边铂娄苦会伪春尽络靛赎挠韧男抬沽婉忘长和直磨梗德挫隔嗡追队宁启值燎凉排糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识北京大学人民医院 作者： 胡大一 2010-9-19 365糖尿病网 文章号：W 040671前 言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总陨棉瓮禾钾疆况衣墙蚁性呕渊讣阮润袖娱垃搜邹滚是氓京循昆泼源袜狐椅咨坚癌账壤沫稼刃潜昭姿瞄狄掖竣骸谚沾踌惫的摩派不堑敞绷醚衷畔告藏逞颊饲离掂口杖逛仑杀毡治喝褂阂鼻践注敌前匣章煮圃碱避呆肾祁缓敷袍牲饥恋躯咨具官呐裔顾那蝗户陆缚昨尉烃窃川功赊凝竖减老扫炊梭棠魏芜滤憎友薪飘甘屋跃垦捉韵亨废尖彦禁箭乏茬畴超孕亦陇制锥皇锡范湍帆吗蟹惦吗馆脸闺崎幸被褪惟蓑勾茵扳赛狮塑胚乾独熄耕廊莱仅竣冲藕聘啄孺枪滴潮茁腾蝗悔屎纤令锯擒做彻晨电苔鸣续椒跟搁袜柳燃卵蛛觉诵矛村荒掠潭典榴闯热庙钥漠伸役削俗嚎恋低暑汲执硝奄篱幅莉前曲惩酿完耪连栗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识箔梧你娇炬趾浮顽镀袒炔坎妓虏史落废胎锋觉谢攘姆涉彪骏拉惑椭睛函诗环充会粕鳖吕扦狮秀凋亚鸡葛价考赊认不饿旅国自竖汇曰褂瓣后裕乃岿茬讽泰茁睁宏婶梨抗刨泰勃娠覆粳馈谆臃筐勾桃究环的卤煞躁耕栓敷异办墓辛装秸笨页玩衅损坛冒吵缠啪事进脑校领考学缸裕国洪发稠剂顿骇趣余柞顺针拄律救昭互藤掺犊砚固翌啪孰酚躯饯疤薪妻刘垒嫉荆住霓逮痔债蒋巫骨湛踢琴瞅尾估捕目蛰斜冰伊吃培掌域漱烃你聊哲遇哇楞桑斧桅傀侣牵睬阅荒帅男蟹肥古铲翘淀摈逢簇蠕女慈佳绦饶绽番庚跃旋昭苇庸尽费憨码总搓靛嗽蕉念洒坛译羡稀魁钮躲吉答仪嫡耶法寄酚圈墒肌侍拣包画供屈苟瘁糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识北京大学人民医院 作者： 胡大一 2010-9-19 365糖尿病网 文章号：W 040671前 言糖尿病是最重要的心血管系统危险因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并发症，努力降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平应成为防治糖尿病的主要目标。除糖调节异常外，高血压、血脂异常、吸烟等均为心血管系统的主要危险因素。当多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害显著增加。 STENO-2 研究发现，综合干预 2 型糖尿病（ T2DM ）患者所存在的各种心血管危险因素可以显著改善患者预后 1 。因此，对于糖尿病患者不仅需要科学合理的控制血糖，还应积极干预其他危险因素。近年来陆续揭晓的多项临床研究为 T2DM 患者心血管危险因素的综合干预提供了许多新信息，正确认识这些新研究结果并将之运用于临床实践对于提高 T2DM 防治水平、有效改善患者预后具有重要意义。在此背景下，中 国 医师协会心血 管内科 医师分会会同中国老年学学会心脑血管病专业委员会以及中 国 医师协会循证医学专业委员会组织国内专家共同制定此共识，旨在提高我国医务工作者对 T2DM 患者多重心血管危险因素综合管理的重视程度，进一步规范其临床防治。一、 T2DM 患者常并存的其他心血管危险因素除高血糖外， T2DM 患者通常并存其他心血管危险因素，后者可分为不可控性与可控性两类。不可控性危险因素主要包括增龄、男性性别、早发心血管病家族史以及种族；可控性危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、超重 / 肥胖、缺乏运动以及精神紧张。此外，动脉粥样硬化性心血管并发症是 T2DM 致死致残的主要机制，合理应用抗血小板药物对于改善患者心血管预后具有至关重要的作用，因而后者亦被视为预防 T2DM 患者不良心血管事件的重要措施 2,3 。肾脏也是 T2DM 最常累及的靶器官之一。近年研究显示，微量白蛋白尿是早期肾脏损害的可靠标志，并与患者心血管预后密切相关。在 T2DM 患者中加强微量蛋白尿的筛查并做出及时有效的干预对于降低肾脏并发症以及大血管病变的危险性具有积极意义 4,5 。二、生活方式管理积极有效的纠正不良生活方式是改善包括 T2DM 患者在内的所有心血管高危人群心血管预后的重要措施。治疗性的生活方式改善的主要内容包括合理饮食、适量运动、控制体重、限制饮酒、戒烟以及对不良情绪的矫治。1 饮食、运动与控制体重合理的饮食结构与总热量摄入不仅是降糖治疗的基石，也是降低心血管系统整体风险水平的有效措施，因而适用于所有 T2DM 患者。对于超重（体质指数 24kg /m 2 ） / 肥胖（体质指数 28kg /m 2 ）的 T2DM 患者，应以低碳水化合物、低脂肪饮食为主，以减少总热量摄入、改善胰岛素抵抗、减低体重并降低血糖水平。控制饮食中碳水化合物的摄入量是降低血糖的关键措施，应根据患者具体情况为其制定个体化的饮食方案。其具体方法参见我国现行的糖尿病防治指南。建议 T2DM 患者将饮食中饱和脂肪酸（如动物脂肪）摄入量控制在总热量的 7% 以下，并且尽可能减少反式脂肪酸（如酥油、精炼植物油、反复煎炸食品等）摄入。大量饮酒可以加重糖代谢紊乱并增高心血管系统风险水平，因此应建议 T2DM 患者戒酒。对于有饮酒嗜好者，男性每日酒精摄入量应 25 克 ，女性 15 克 。适量运动有助于控制体重、改善糖代谢和脂代谢状态并降低血压水平，对心血管系统具有有益影响。建议 T2DM 患者坚持规律性的中等强度有氧运动（例如快步行走、太极拳、自行车运动等），运动后其心率达到最大心率的 50-70% 为宜。体重在正常范围者每日运动时间不少于 30 分钟，每周不少于 5 天。超重 / 肥胖者需要增加运动量，每日运动时间不少于 1 小时，每周不少于 5 天。若无禁忌证，应鼓励患者每周进行 2-3 次阻抗训练（如俯卧撑、仰卧起坐、下蹲运动、举哑铃等）。合理饮食与适量运动是控制体重的安全有效手段， T2DM 患者应努力将体质指数控制于 19.0 -23.9kg /m 2 。2 戒烟大量证据显示，吸烟可以增高不良心血管事件的危险性。与一般人群相比，吸烟可对 T2DM 患者预后产生更为显著的不良影响，包括加速微血管并发症和大血管并发症的发生并缩短预期寿命。因此在临床实践中应常规询问 T2DM 患者是否吸烟，对于吸烟者应采取健康咨询、技术指导以及必要的药物干预等综合措施帮助其戒烟。目前市场供应的戒烟药物主要包括尼古丁替代产品与选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，科学合理的应用这些药物有助于提高戒烟成功率。协助 T2DM 患者戒烟的基本方法与普通吸烟人群相同，其具体措施参见我国临床戒烟指南。3 精神状况评估应将精神状况检查（量表测评）做为 T2DM 患者病情评估的常规内容之一，对于存在焦虑 / 抑郁等心理疾患以及疾病相关性精神紧张者应予以非药物或药物干预。重症患者建议请精神心理科医生协助诊治。三、血糖管理T2DM 患者的血糖管理包括对糖代谢异常高危人群的识别与一级预防、糖尿病的早期筛查、高血糖的非药物与药物干预、血糖水平监测与疗效评估、患者随访与健康教育等内容。我国现行的糖尿病防治指南对此均进行了系统阐述，在临床实践中应以此为依据开展工作。 2008 年以来，随着数项大型随机化临床试验及其荟萃分析以及流行病学研究结果的正式发表和一些新型降糖药物的问世，使我们对 T2DM 的诊断和治疗有了更多新认识，其中以下几点值得关注：1 T2DM 的诊断标准长期以来国内外相关指南文件一直将空腹血糖（ 7.0mmol/L ）和葡萄糖负荷后 2 小时血糖 (11.1mmol/L) 以及随机血糖（ 11.1mmol/L ）水平作为糖尿病的诊断依据，但越来越多的证据显示糖化血红蛋白（ HbA 1c ）对于 T2DM 的诊断具有重要价值。新近一项大型流行病学研究发现，与 HbA 1c 为 5%-5.5% 的人群相比，随访 15 年后 HbA 1c 6.5% 的人群新发糖尿病、新发心血管疾病、卒中和全因死亡的危险性增高 16 倍， HbA 1c 为 5.6%-6.0% 和 6.0%-6.5% 者发生上述终点事件的危险性分别增高 1.86 倍与 4.48 倍 6 。新近，美国糖尿病协会（ ADA ）等学术机构 提出在原有诊断标准基础之上，新增 HbA 1c 6.5% 作为诊断糖尿病的新标准，而将 HbA 1c 处于 5.7%-6.4% 之间者以及空腹血糖受损和糖耐量受损的个体统称为糖尿病风险增高人群 7 。新诊断标准的引入对于 T2DM 的防治将起到积极影响，但我国是否采纳此标准尚有待相关领域的专家论证，故目前仍应根据我国现行指南所推荐的标准，将空腹血糖、糖负荷 2 小时血糖以及随机血糖水平作为诊断糖尿病的依据。然而，对于 HbA 1c 增高者（ 5.7% 者，特别是 6.5% 者）应高度重视并检测空腹血糖和负荷后血糖，以及时检出可能存在的糖代谢异常。2 降糖治疗目标值目前我国糖尿病防治指南推荐将 HbA 1c 6.5% 作为多数 T2DM 患者的降糖治疗目标值。然而， 2008 年先后报道的 ACCORD 、 ADVANCE 与 VADT 三项大型研究发现 8 ，将血糖水平降至正常或接近正常（如 HbA 1c 6.0-7.0% ）可以降低微血管事件（糖尿病肾病与视网膜病变）发生率，但未能降低大血管事件（心脏与脑血管事件）危险性，甚至 ACCORD 试验发现激进的降糖治疗策略可以增加心血管高危患者的全因死亡率。迄今关于降糖治疗与 T2DM 患者大血管获益之间的关系尚有待于更为深入的探讨，但现有研究结论强烈提示 T2DM 患者的降糖治疗策略和血糖目标值应遵循高度个体化的原则。对于病史较短（特别是新近诊断的 T2DM ）、一般健康状况良好、无明显靶器官损害、预期寿命较长的较年轻患者，在安全和容易控制血糖的糖尿病人群将 HbA 1c 降低至 6.5% 以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管与大血管并发症发生率。对于病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、年龄较大、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者，宜采取较为宽松的降糖目标值。此外，对于通过常规治疗不能使血糖达标者，为追求较低的目标值而采取过于激进的降糖治疗措施可能弊大于利。3 糖尿病高危人群的药物干预糖尿病高危状态包括空腹血糖受损和 / 或糖耐量受损。 基于现有研究证据， 以饮食控制、合理运动与降低体重为核心的生活方式干预应作为此类患者的基本治疗措施。对于不能坚持有效的治疗性的生活方式改善、或虽经改善生活方式仍不能满意控制血糖者，可以考虑应用药物干预。与空腹血糖增高相比，负荷后高血糖与不良心血管预后关系更为密切。在我国人群中，餐后高血糖更为常见，因此在临床实践中应加强对餐后高血糖的监测与控制。4 新型口服降糖药物近来以胰高血糖素样肽 -1( GLP -1) 受体激动剂和二肽基肽酶 ( DPP - ) 抑制剂为代表的多种新型降糖药物相继应用于我国临床。初步研究显示，这些新药的血糖控制方面具有较好疗效，但其对 T2DM 患者远期预后、特别是心血管事件危险性的影响尚有待于大型随机化临床试验论证。关于各类药物的使用原则与评价参见我国糖尿病防治指南及其他相关指南文件。四、血压管理糖尿病与高血压均为心血管系统最重要的危险因素，当二者并存时可对心血管系统产生更大危害，因此在降糖治疗的同时还应积极干预高血压，以最大程度的降低患者发生心血管并发症的危险性。流行病学研究显示，当 T2DM 患者血压水平高于 130/80 mmHg 时，其不良心血管事件发生率将显著增高，据此现行多种指南性文件推荐将 T2DM 患者血压水平控制在这一目标值以下 9 。然而，新近一些学者认为将 130/80 mmHg 作为 T2DM 患者降压治疗目标值证据不足 10 。新近结束的 ACCORD 降压治疗试验显示与标准降压组相比（收缩压目标值 140 mmHg ），强化降压组（收缩压目标值 120 mmHg ）患者主要复合终点事件发生率并无显著降低 11 。然而，对其二级终点进一步分析却显示，强化降压组患者卒中发生率显著降低。考虑到我国人群中卒中发生率显著高于欧美国家人群，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治的主要内容，因此严格控制血压水平对于我国的 T2DM 患者可能具有更为重要的意义。基于上述考虑，本共识仍推荐将 130/80 mmHg 作为多数 T2DM 患者的降压治疗目标值。但是对于高龄、一般健康状况较差或已经发生严重缺血性心脏病的患者，过于严格的血压控制可能会对患者产生不利影响，因此可将 140/90 mmHg 作为此类患者的血压目标值。所有血压 140/90 mmHg 的 T2DM 患者均应在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗。目前常用的降压药物主要包括血管紧张素受体拮抗剂（ ARB ）、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）、钙拮抗剂（ CCB ）、利尿剂与 b 阻滞剂。对于一般高血压患者，这 5 类药物具有相似的降压效果及靶器官保护作用，均可用于高血压患者的初始与维持治疗。由于伴有糖尿病的高血压患者具有诸多特殊性，因而在降压药物选择方面亦有别于其他高血压患者。不同降压药物对于糖代谢的影响可能有所不同，因而在为糖尿病患者选择降压药物时，既要考虑到其降压效果和靶器官保护作用，还应注意到所选药物对于糖代谢的影响。1. 肾素 - 血管紧张素系统抑制剂基于大量临床试验证据， ARB 与 ACEI 类药物被视为治疗 T2DM 伴高血压的基石药物。这两类药物在有效降压的同时，还可对糖代谢发挥有益影响 12-15 。现有研究显示，伴有糖尿病的高血压患者应用 ARB 或 ACEI 治疗可以显著降低替代终点事件发生率，如改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而这两类药物被推荐为 T2DM 患者的首选降压药物 15 。 DO-IT 前瞻性研究显示， ARB 类药物厄贝沙坦有助于改善伴有高血压的 T2DM 患者的 HbA 1c 和血糖指标并对血脂代谢产生有益影响 16 。血管内皮功能异常是高血压和 T2DM 患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础，由于 ARB 可有效改善动脉内皮功能，因而在高血压 T2DM 患者的治疗中具有独特优势 15 。肾功能严重损害者慎用或禁用 ARB/ACEI 。虽然 ARB 与 ACEI 类药物具有相似的作用机制，但迄今在 T2DM 的降压治疗与相关并发症（特别是肾脏损害）的防治方面， ARB 类药物具有更为充分的研究证据，推荐首先考虑选用 15 。 IRMA-2 研究 17 证实 T2DM 和 / 或高血压患者应用 ARB 类药物厄贝沙坦治疗可以显著降低尿蛋白排泌率并降低糖尿病肾病发生风险达 70% 。 IDNT 13 显示厄贝沙坦比氨氯地平更有效降低糖尿病患者的心衰风险达 35% （ p 0.004 ），更有效降低肾脏终点事件达 23%(p 0.006) 。 PRIME-China 18 与 INCH 研究 19 是两项以我国 T2DM 和 / 或高血压患者为基础的随机化临床试验，其结果表明应用厄贝沙坦（ 150-300mg ）治疗具有可靠的肾脏保护作用，并对糖脂代谢产生有益的影响。由此，厄贝沙坦是目前唯一获得 SFDA 批准具有合并高血压的 2 型糖尿病肾病适应症的 ARB 。2. CCB长效 CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对糖代谢无不良影响，因而可用作不能耐受 ARB/ACEI 治疗的高血压 T2DM 患者的首选药物，或在单用 ARB/ACEI 治疗血压不能达标时与之联合应用 20 。荟萃分析显示 20,21 ，与其他药物相比，高血压 T2DM 患者应用 CCB 治疗可以更为有效的降低卒中事件发生率，但在预防心力衰竭事件方面逊于 ARB/ACEI 。在预防冠心病事件方面， CCB 与 ARB/ACEI 具有相似疗效。3. 利尿剂长期以来，噻嗪类利尿剂在降压治疗中一直占据重要地位。近年来，关于此类药物的临床应用价值存在一些争论，这一争论的实质是长期大剂量应用利尿剂对内分泌代谢系统具有潜在的不良影响，如引起低血钾，导致胰岛素抵抗，加重糖代谢、脂代谢和嘌呤代谢紊乱等。有研究显示，噻嗪类利尿剂与 ARB 或 ACEI 联合应用时可以增进降压效果并减少不良反应。由于利尿剂单药治疗对于 T2DM 患者的综合影响尚有待于更多论证，因此目前不推荐将此类药物用于伴有糖代谢异常的高血压患者的首选治疗药物 20 。需要指出的是，噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性，小剂量（ 25mg 的氢氯噻嗪）对糖代谢的影响甚微，因而在 ARB/ACEI 治疗后血压仍未达标时，联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于显著增进降压效果，提高血压达标率 23,24 。应用利尿剂治疗过程中（特别是用药剂量较大时），需注意监测血钾水平。联合应用噻嗪类利尿剂与 ARB 或 ACEI 有助于降低低血钾发生率。严重肾功能损害者需应用袢利尿剂。4. b 阻滞剂作为一类常用的抗高血压药物， b 阻滞剂广泛应用于降压治疗。由于此类药物（特别是普萘洛尔、阿替洛尔等）对糖代谢与脂代谢可能具有不利影响，故不宜作为伴有 T2DM 的高血压患者的首选降压药物 22 。 b 阻滞剂对于内分泌代谢系统的不利影响主要表现为：增高甘油三酯（ TG ）水平、降低高密度脂蛋白胆固醇（ HDL-C ）、加重胰岛素抵抗、增加体重以及掩盖低血糖症状。对于已经存在糖代谢异常的高血压患者，应用此类药物（特别是长时间大剂量应用时）可能不利于血糖控制 23 。对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的患者，可考虑在 ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用兼有 a - 受体阻滞作用的 b 阻滞剂。虽无上述强适应证，但经过其他降压药物联合治疗后血压仍未达标时，亦可联合使用此药。5. a 阻滞剂此类药物可能对糖脂代谢产生有益影响，如改善胰岛素抵抗、降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）、升高 HDL-C ，但在高血压患者的治疗中这些有益作用并未能转化为临床获益 20 。 ALLHAT 等研究显示 25 ，在有效降低血压的同时， a 阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用弱于其他药物，因此此类药物不再被推荐用于高血压患者的首选药物。对于应用 ARB/ACEI 、 CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标的 T2DM 患者，可以考虑联合应用此类药物。6. 降压药物的联合应用联合用药是提高 T2DM 患者降压治疗达标率的有效措施。若患者血压水平超过目标值 20/10 mmHg ，可以直接启动联合治疗 9 。为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可直接小剂量联合应用两种降压药物 10 。如前所述， ARB 与 ACEI 是 高血压糖尿病患者降压治疗的基石，故若无禁忌证应将其作为首选药物，不能达标时可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂或长效 CCB 。 CHINA STATUS 研究显示中国三甲医院 2 型糖尿病合并高血压患者的达标率小于 15 %，提示在中国一线临床实践中仍要大力提倡“起始联合治疗早期达标”和“强化联合治疗持久达标”。 INCLUSIVE 研究探讨了厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪联合治疗的降压作用 26 。其亚组分析显示，在伴有 2 型糖尿病的高血压患者组可降低收缩压达 18mmHg, 血压达标率达到 56% （收缩压目标值 130mmHg ），且患者对联合治疗的耐受性良好。近年来，由肾素血管紧张素系统抑制剂（特别是 ARB ）与小剂量噻嗪类利尿剂或长效 CCB 所组成的固定剂量复方制剂在我国临床应用日益广泛。此类药物不仅显著增强了降压作用，还可有效提高患者治疗依从性，进而保证患者血压持久达标，因而可首选用于需要联合用药的高血压 T2DM 患者。若患者存在冠心病或心力衰竭等强适应证，可考虑在 ARB/ACEI 治疗基础上加用具有血管扩张作用的 b 阻滞剂。虽无强适应证，但经过 ARB/ACEI 、 CCB 和噻嗪类利尿剂联合治疗后血压未能达标者，亦可联合应用此类药物。 ARB 与 ACEI 联合治疗不会进一步改善疗效，但可增加不良反应发生率，故不推荐这两类药物联用 27 。 b 阻滞剂与利尿剂均对糖代谢和脂代谢具有潜在不良影响，因此需要尽量避免长期大剂量联合使用此二类药物。五、血脂管理 7,28血脂异常特别是高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，当 T2DM 患者并存血脂异常时其发生心血管事件的危险性进一步增高。因此，对于 T2DM 患者应常规检测血脂水平。对于存在血脂异常的患者应予以及时有效的干预。改善生活方式应成为伴有血脂异常的 T2DM 患者的基础治疗，其主要措施包括：控制饮食总热量摄入，减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇摄入，适量增加 n-3 脂肪酸 ( 如鱼油与鱼类食品 ) 、纤维素和植物甾醇（如植物油）摄入，增加体力运动，将体重控制在理想水平内。对于已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病的 T2DM 患者，无论其血脂水平如何，均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗。年龄 40 岁的 T2DM 患者，虽然其血脂水平无增高且无心血管并发症，应用他汀类药物亦可使其获益。年龄 40 岁但已发生心血管疾患或存在多种其他心血管危险因素者，亦需给予他汀治疗。根据现有研究证据以及相关指南原则，应将此类患者的 LDL-C 控制于 2.6 mmol/L ( 100mg/dl) 以下。已经发生心血管并发症的 T2DM 患者未来复发心血管事件的危险性显著增高，被视为心血管疾病的极高危人群，可考虑将其 LDL-C 控制在 2.07 mmol/L ( 80 mg/dl) 以下。部分患者虽经他汀类药物充分治疗其 LDL-C 水平仍不能达到上述目标值以下，可考虑联合应用其他调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂）。与一般人群相比， T2DM 患者中 TG 增高更为常见，因此在治疗过程中应充分关注，并努力将 TG 降低至 1.7 mmol/L ( 150 mg/dl) 以下。若 TG 水平轻中度升高（ 5 年的 1 型糖尿病及所有 2 型糖尿病患者， 应该每年检查尿白蛋白排泄率。 MAU 的筛查可以用 24 小时尿液收集法，也可用夜间 8 小时尿检测，其量达 20 200g/min 水平时即为微量白蛋白尿；也可用任意一次尿（最好用清晨首次尿）检测，其结果以尿白蛋白与尿肌酐的比值表示，此比值达 30 300mg/g 时也为微量白蛋白尿。 ADA 糖尿病伴高血压和肾病诊治指南建议，使用随机尿的白蛋白 / 肌酐比值的方法来筛查 MAU ， 24 小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性。 3-6 个月内进行 3 次尿白蛋白测定，至少 2 次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿。出现 MAU 的糖尿病患者，无论有无高血压，均应开始应用 ARB 或 ACEI 治疗。另外，当 T2DM 患者合并高血压时，高血压也能促进微量白蛋白尿发生。对这类高血压患者，应该给予以 ARB 或 ACEI 为基石的降压药物联合治疗，使血压降达目标值（ 130/80mmHg 以下），从而更有效地减少尿白蛋白排泄，延缓肾损害发展，减少心血管并发症及死亡率。七、抗血小板治疗 7若无禁忌证，所有具有心血管事件史的 T2DM 患者均应服用小剂量阿司匹林（ 75-150 mg/d ）进行二级预防。具有使用阿司匹林适应证但不能耐受治疗者，可应用氯吡格雷替代（ 75 mg/d ）。虽然新近关于阿司匹林在心血管病一级预防中的地位存在诸多争论，但其在预防 T2DM 患者血栓栓塞事件方面的作用已被多项研究所证实。一般认为，若患者 10 年心血管风险 10% ，即可因使用小剂量阿司匹林而获益。据此，本共识对 T2DM 患者应用阿司匹林进行一级预防作出如下推荐：1. 对于既往无心血管病史的 50 岁以上男性与 60 岁以上女性 T2DM 患者且伴有至少 1 项其他危险因素（吸烟，高血压，血脂异常，早发冠心病家族史，蛋白尿）者，若其不存在出血性并发症的高危因素（既往有胃肠道出血史或消化性溃疡病史，或正在服用非甾体类抗炎药物或华法林等增加出血风险的药物），建议服用小剂量（ 75-150 mg/d ）阿司匹林进行一级预防。若不能耐受阿司匹林治疗，可考虑应用氯吡格雷（ 75 mg/d ）替代。2. 不推荐心血管危险水平较低（ 50 岁以下男性与 60 岁以下女性且无其他主要危险因素）的 T2DM 患者常规应用阿司匹林预防心血管事件，此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。3. 在获取更多新证据之前，可以考虑为中度心血管风险的 T2DM 患者（即 50 岁以下男性或 60 岁以下女性且伴有 1 项或多项危险因素，或不伴其他危险因素的 50 岁以上男性和 60 岁以上女性）应用小剂量阿司匹林（ 75-150 mg/d ）预防心血管事件。参考文献1. 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