河南省教师资格申请人员体检表(附件2).doc

河南省教师资格申请人员体检表
姓名
王婷
年龄
24
性别
女
婚否
否
民族
汉　
相片
单位
无锡诚品教育
联系电话

既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6。其他 受检者签字: 　
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力

签名
左
左
听 力
左耳 米
右耳 米
签名
鼻
嗅 觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 他

外 科
身 高
公分
体 重
公斤
签名
淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 他

心电图

签名
胸部透视

签名
肝、胆、脾、胰、肾B超

签名
内 科
发育情况

签名
血 压
mmHg
心脏及血管

呼吸系统

神经及精神

腹部器官

其 他

化验检查（附化验单)
肝功能
其 他
签名

体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注

说明:1。体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2。体检表中个人基本资料如实填写齐全;
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水);
4.本表须A4规格纸张正反双面下载.

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