基金销售业务资格申请及信息备案相关表格.doc

基金销售业务资格申请及信息备案相关表格1、 证券投资基金销售业务资格申请表2、 基金销售机构基本信息表3、 独立基金销售机构法人股东基本情况表4、 独立基金销售机构自然人股东/合伙人基本情况表5、 主要分支机构及基金销售业务负责人信息表6、 基金销售管理人员基本情况表7、 基金销售网点及销售人员信息表8、 基金销售信息管理平台功能自查表9、 基金销售机构内部控制情况自查表10、独立基金销售机构重大变更事项备案表10a、独立基金销售机构重大变更事项备案表-新设分支机构10b、独立基金销售机构重大变更事项备案表-变更经营范围10c、独立基金销售机构重大变更事项备案表注册资本或出资变更10d、独立基金销售机构重大变更事项备案表-股东或合伙人变更10e、独立基金销售机构重大变更事项备案表高级管理人员变更10f、独立基金销售机构重大变更事项备案表取得基金从业资格人员少于10人11、基金销售结算资金专用账户备案表12、基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表13、基金销售支付结算机构备案表附件1： 组织机构代码：证券投资基金销售业务资格申请表销售机构名称（加盖印章）： 填 表 日 期:中国证券监督管理委员会2013年3月制一、承诺函机构类型序号承诺事项承诺全体机构1本公司保证向中国证监会报送的所有申请材料真实、准确、完整、合规商业银行2资本充足率符合国务院银行业监督管理机构的有关规定3最近三年内没有受到重大行政处罚或者刑事处罚证券公司4净资本等财务风险监控指标符合中国证监会的有关规定5最近三年没有挪用客户资产等损害客户利益的行为6没有因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间7最近三年内没有受到重大行政处罚或者刑事处罚8没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项期货公司9净资本等财务风险监控指标符合中国证监会的有关规定10最近三年没有挪用客户保证金等损害客户利益的行为11没有因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间12最近三年内没有受到重大行政处罚或者刑事处罚13没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项保险公司14偿付能力充足率符合中国保监会的有关规定15没有因违法违规行为正被监管机构调查或者正处于整改期间16最近三年内没有受到重大行政处罚或者刑事处罚17没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更或者诉讼、仲裁等重大事项保险经纪公司和保险代理公司18没有因违法违规行为正被监管机构调查或者正处于整改期间19最近三年内没有收到重大行政处罚或者刑事处罚20没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更或者诉讼、仲裁等重大事项证券投资咨询机构21最近三年没有代理投资人从事证券买卖的行为22没有因违法违规行为正在被监管机构调查，或者正处于整改期间23最近三年内没有受到重大行政处罚或者刑事处罚24没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项独立基金销售机构25有限责任公司股东或者合伙企业合伙人符合本办法规定26没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项27同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核.注：除承诺第1项外，商业银行还应承诺2、3项,证券公司还应承诺48项，期货公司还应承诺913项，保险公司还应承诺1417项,保险经纪公司和保险代理公司还应承诺1820项，证券投资咨询机构还应承诺21-24项，独立基金销售机构还应承诺25-27项. 机构名称（加盖公章）： 法定代表人（签字)： 日期：二、基金销售资格申请报告1、申请日期( 年 月 日）2、申请报告文号（ )3、申请报告 上传附件三、机构基本信息1、组织机构代码（ ）2、组织机构代码证复印件 上传附件3、营业执照注册号（ )4、营业执照副本复印件上传附件5、主体资格许可证复印件上传附件注:（1）第5项适用于除独立基金销售机构之外的其他各类型机构。（2）第2、4、5项应当显示证件的正面全貌，清晰度不应小于1024x768.6、法定代表人/执行事务合伙人（ ） 7、注册地址（ ) 注：申请机构应按照工商注册登记地址填写；注册地在深圳、厦门、宁波、青岛、大连等五个计划单列市的机构，可以不填写省级行政区域名称,从计划单列市层级填写。 8、主要经营活动地址( )9、联系人( ）10、联系电话( ） 11、客服电话（ ）12、机构互联网站地址（ )13、机构互联网网站IP地址（ )14、机构互联网站网络内容服务商（ICP)备案号/许可号( ）15、是否有官方微博?是 否 如选“是”，请列明微博地址（ )16、注册资本/出资（ )万元上传附件注：应提供会计师事务所出具的验资报告或相关出资证明文件.17、成立时间（ 年 月 日 )注：按照首次工商注册登记日期填写。18、经营范围（ )注：应与最新工商注册登记内容一致。19、股东/出资人情况序号股东/出资人名称组织机构代码/身份证件号码出资额(万元）持股/出资占比(）独立基金销售机构股东/出资人基本情况表上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件注：（1）商业银行、证券公司、期货公司、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司和证券投资咨询机构需填写前十大股东的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比信息。 （2）独立基金销售机构需填写全部股东/出资人的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比情况.同时,以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一名法人股东需填写附件3独立基金销售机构法人股东基本情况表，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一位自然人股东和以合伙企业形式设立的每一位合伙人需填写附件4独立基金销售机构自然人股东（合伙人）基本情况表,并上传。 20、独立基金销售机构股东/合伙人与关联方关系说明上传附件注:应说明各股东与其关联企业之间的关联关系并提供示意图，关联关系应追溯到股东的实际控制人、最终权益持有人。 21、独立基金销售机构拟变更的公司章程/合伙人协议上传附件四、商业计划书1、商业计划书文件 上传附件序号计划书内容是否包含相关内容2公司概况是 否3其他理财产品的销售情况(可选项）是 否4商业模式是 否5管理团队是 否6市场、行业分析是 否7公司战略及发展规划是 否8财务预测是 否9风险及控制是 否五、财务状况说明及最近三年的审计报告1、财务状况说明最近三个会计年度（ ）年( )年( )年总资产（万元)净资产（万元）总收入(万元）经营利润（万元）净利润(万元）审计报告上传附件上传附件上传附件会计师事务所名称会计师事务所所在地会计师事务所营业执照复印件上传附件上传附件上传附件签字会计师1姓名签字会计师1执业证书复印件上传附件上传附件上传附件签字会计师2姓名签字会计师2执业证书复印件上传附件上传附件上传附件审计报告结论是否为无保留意见是 否是 否是 否注：如果以上答案为“否”，请填写下面的内容审计报告保留意见内容上传附件上传附件上传附件机构对审计报告保留意见的说明上传附件上传附件上传附件律师对审计报告中保留意见内容的法律意见上传附件上传附件上传附件 注：独立基金销售机构成立不足3年的，请自成立时的会计年度开始填写。 2、（本条适用商业银行）请根据最近一个审计年度的数据填写：（1） 净资本()万元（2） 资本充足率（ ）%（3） 核心资本充足率( ）（4） 不良贷款率（ ）（5） 拨备覆盖率（ ）（6） 监管评级（ ） 3、（本条适用证券公司、期货公司）(1）最近一个月的净资本表上传附件（2)监管评级( ）4、（本条适用于保险公司）（1） 最近一期的偿付能力报告（ )上传附件（2） 监管评价（ )（3） 持续从事保险业务5个以上完整会计年度的财务情况说明上传附件 5、(本条适应于保险经纪公司、保险代理公司)（1）最近一期的保险专业中介机构分类监管报告上传附件 6、可能影响财务状况的重大相关事项说明 （ ）六、机构设置及网点情况1、基金销售相关部门结构图及基金销售业务相关职能说明上传附件2、负责基金销售管理的主要部门（ ）如以上部门不为一级部门,请填写其所属一级部门（ ）注：独立销售机构选填。3、负责销售人员管理的部门（ ）4、负责基金研究的部门（ ）5、负责资金清算的部门（ ）6、负责宣传推介材料审核的部门( ）7、负责信息系统技术支持的部门（ )8、负责信息系统运营维护的部门（ ）9、负责监察稽核的部门（ ）10、负责监管数据报送的部门（ )11、主要分支机构数量及结构示意图( ）上传附件注:主要分支机构包括商业银行一级分行、保险公司省级分公司,证券公司、期货公司营业部，保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构等的分支机构及相关营业场所。12、从事基金销售业务的网点数量（ ）七、人员情况1、取得基金从业资格的人数( ）2、取得基金销售业务资格的人数（ )3、负责基金销售业务部门的人数（ )注：独立销售机构选填。4、负责基金销售业务部门取得基金从业资格的人数（ ）注：独立销售机构选填。5、总部基金销售业务管理人员基本情况序号类型姓名部门职务办公电话移动电话传真邮箱证件类型证件号码基金销售管理人员基本信息表1负责基金销售业务部门的管理人员上传附件2以上部门不为一级部门时,所属一级部门的高级管理人员无3负责基金销售业务的高级管理人员(1）上传附件3负责基金销售业务的高级管理人员(2)上传附件3上传附件4基金销售数据报送人(1）无4基金销售数据报送人(2)无注:（1）“负责基金销售业务部门的管理人员指机构具体负责基金销售业务管理职能的部门负责人，需要填写附件6基金销售管理人员基本情况表,并上传.（2）“以上部门不为一级部门时,所属一级部门的高级管理人员”指机构负责对基金销售业务部门进行管理的一级部门负责人。（3）“负责基金销售业务的高级管理人员”指商业银行、证券公司、期货公司、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构等负责基金销售业务的高级管理人员，独立基金销售机构的全体高级管理人员.其中保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构负责基金销售业务的高级管理人员和独立基金销售机构的全体高级管理人员需要填写附件6基金销售管理人员基本情况表，并上传. （4)“基金销售数据报送人指机构从事基金销售监管数据日常报送任务的人员。6、主要分支机构及基金销售业务负责人员信息上传附件注:(1）请填写附件5主要分支机构及销售业务负责人信息表,并上传.7、从事基金销售业务的网点及基金销售业务人员信息上传附件注：请填写附件7基金销售网点及销售人员信息，并上传.8、基金销售相关人员培训人次（ ）9、基金销售相关培训记录培训时间培训内容主讲机构（人员）参加人数学时八、基金销售信息系统软硬件及技术设施说明1、基金销售信息系统软硬件及信息系统功能说明 上传附件2、基金销售信息系统系统集成、应用开发、运营维护、设备托管、网络通信、技术咨询等专业服务的建设实施和技术外包情况说明 上传附件3、基金销售信息系统联网测试报告（1）销售机构总部与分支机构之间基金销售信息系统联网测试报告 上传附件（2)销售机构基金销售信息系统与基金注册登记数据中央交换平台之间联网测试报告 上传附件（3）销售机构基金销售信息系统与基金注册登记机构（基金管理公司）之间联网测试报告 上传附件(4）销售机构基金销售信息系统与基金注册登记机构（中国证券登记结算有限责任公司）之间联网测试报告 上传附件4、请填写附件8基金销售信息管理平台系统功能自查表上传附件.5、最近一年内基金销售机构信息技术系统是否发生过重大技术故障情况的说明 上传附件九、基金销售结算资金的管理1、基金销售结算资金是否设立专用账户管理？ 是 否2、基金销售结算资金专用账户的个数（ ）3、请填写附件11基金销售结算资金专用账户备案表上传附件。4、是否选择商业银行或支付机构为基金销售业务提供支付服务?是 否如选“是”,请填写附件12基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表上传附件。5、(本条适用商业银行）（1)基金销售结算资金的管理部门（ ）(2）基金销售结算资金的监督部门( ）（3)基金销售结算资金的内部监督制度上传附件.十、律师出具的法律意见书1、律师出具的法律意见书文本上传附件2、出具法律意见书的律师事务所名称（ ）3、出具法律意见书的律师事务所执业许可证复印件上传附件4、组织机构代码（ ）5、组织机构代码证复印件上传附件6、签字律师基本情况序号姓名身份证件类型身份证件号码执业证书编号执业证书复印件1上传附件2上传附件7、律师是否就下述事项出具意见序号事项是否就此问题出具意见是否符合资格申请条件核查方法其他需要说明的情况1具有健全的治理结构是 否是 否2具有完善的内部控制和风险管理制度,符合基金销售内部控制指导意见的要求是 否是 否3财务状况良好，运作规范稳定是 否是 否4有与基金销售业务相适应的营业场所、安全防范设施和其他设施是 否是 否5有安全、高效的办理基金发售、申购和赎回等业务的技术设施，符合基金销售机构信息管理平台管理规定的要求是 否是 否6制定了完善的资金清算流程，资金管理符合中国证监会有关要求是 否是 否7有评价基金投资人风险承受能力和基金产品风险等级的方法体系，符合基金销售适用性指导意见的要求是 否是 否8制定了完善的业务流程、销售人员执业操守、应急处理措施等基金销售业务管理制度，符合基金销售机构内部控制指导意见的要求是 否是 否9有符合法律法规要求的反洗钱内部控制制度是 否是 否10从事基金销售业务的人员（含高级管理人员）符合中国证监会的要求是 否是 否11有专门负责基金销售业务的部门 是 否不适用是 否不适用12合法合规情况是 否是 否13没有发生已经影响或者可能影响公司正常运作的重大变更事项，或者诉讼、仲裁等其他重大事项 是 否不适用是 否不适用14资本充足率或净资本或偿付能力充足率等财务风险监控指标符合监管部门要求 是 否不适用是 否不适用15注册资本/出资情况 是 否不适用是 否不适用16持续经营情况 是 否不适用是 否不适用17有符合规定的经营范围 是 否不适用是 否不适用18股东/合伙人情况 是 否不适用是 否不适用十一、基金销售业务管理制度1、是否制定基金销售业务基本管理制度?是 否2、是否具有包含基金销售业务操作流程的管理制度？是 否3、是否具有包含基金销售业务资金清算流程的管理制度？ 是 否4、是否具有包含基金销售业务账户的管理制度？是 否5、是否具有包含基金销售业务销售适用性的管理制度？是 否6、是否制定反洗钱内部控制制度?是 否7、是否具有包含基金销售人员行为规范的制度？是 否8、是否具有包含基金销售业务客户服务标准的制度？是 否9、请填写附件9基金销售机构内部控制自查表上传附件十二、基金销售业务基本管理制度1、基金销售业务基本管理制度上传附件序号问题制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）内容描述2基金销售业务在内部各部门的职责分工3网点设置和分支机构的管理（ ）不适用（ ）不适用4基金销售人员的管理5基金销售业务的激励政策6基金销售异常交易的监控、记录和报告7对基金销售会计系统内部控制8对基金销售信息技术内部控制9员工行为规范10客户服务标准11基金宣传推介材料管理12基金销售业务信息揭示的管理13客户投诉处理体系14基金销售业务资料档案管理15基金销售业务应急处理措施16基金销售业务监察稽核控制17、投资人权益须知样本上传附件18、销售协议样本上传附件19、销售协议样本中是否包含持续服务责任？ 是 否20、基金销售机构风险控制中涉及的主要风险有哪些？上传附件十三、基金销售业务操作流程1、基金销售业务操作流程上传附件序号问题制度条款(请填写公司内部制度名称和相应条目）内容描述2客户身份识别的操作流程3基金交易账户签约、解约操作流程4基金账户开立、销户操作流程5基金账户登记、撤销操作流程6基金认购操作流程7基金申购操作流程8基金赎回操作流程9基金转换操作流程10基金定期定额投资操作流程11基金分红方式设置与变更操作流程12基金转托管操作流程13非交易过户等被动接受类业务的操作流程14投资人交易失败的处理流程15客户投诉的处理流程16自助交易系统操作流程( ）不适用（ ）不适用17、业务凭证样本上传附件十四、基金销售业务资金清算流程1、基金销售业务资金清算流程上传附件序号问题制度条款(请填写公司内部制度名称和相应条目）内容描述2总部与分支机构资金清算流程3基金认购资金清算流程4基金申购资金清算流程5基金赎回资金清算流程6基金分红资金清算流程7、资金交收时间的约定是否符合法律法规的要求？是 否十五、账户管理制度1、基金销售业务账户管理制度上传附件序号问题制度条款（请填写公司内部制度名称和相应条目）内容描述2投资人基金交易账户的管理3投资人基金账户的管理4基金销售结算资金专用账户的管理十六、销售适用性制度1、销售适用性管理制度上传附件2、对基金管理人进行审慎调查的方式和方法（ )3、对基金产品风险评价的主体自己评价 部门名称（）第三方评价 机构名称（） 协议上传上传附件4、基金产品风险等级划分( ）5、基金投资人风险承受能力的类型划分( ）6、基金投资人风险承受能力调查问卷上传附件7、对基金产品和基金投资人进行匹配的方法( ）十七、反洗钱内部控制制度1、反洗钱内部控制制度上传附件2、负责反洗钱工作的部门（)3、客户身份识别措施（ ）4、客户资料和交易记录保存措施（）5、可疑交易识别、分析和报告措施（）十八、其他需要补充说明的事项（ )上传附件附件2: 组织机构代码：证券投资基金销售机构基本信息表销售机构名称（加盖印章）: 填 表 日 期：中国证券监督管理委员会2012年12月制一、基金销售资质信息1、基金销售业务资格批准文号（ ） 2、基金销售业务资格批准时间（ 年 月 日) 3、基金销售机构代码( ） 二、机构基本信息：1、法定代表人/执行事务合伙人（ ） 2、注册地址（ ） 注:填报机构应按照工商注册登记地址填写；注册地在深圳、厦门、宁波、青岛、大连等五个计划单列市的机构，可以不填写省级行政区域名称，从计划单列市层级填写。 3、主要经营活动地址( )4、联系人（ ）5、联系电话（ ) 6、客服电话（ ） 7、机构互联网站地址（ )8、机构互联网站IP地址( ）9、机构网站网络内容服务商（ICP）备案号/许可号（ ）10、是否有官方微博？是 否 如选“是”，请列明微博地址（ )11、注册资本（ ）万元 12、成立日期（ 年 月 日 )注:按照首次工商注册登记日期填写。13、 经营范围（ ）注：应与最新工商注册登记内容一致.14、股东/出资人情况（非公开信息）序号股东/出资人名称组织机构代码/身份证件号码出资额(万元）持股/出资占比（%）独立基金销售机构股东/出资人基本情况表上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件上传附件注:(1)商业银行、证券公司、期货公司、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司和证券投资咨询机构需填写前十大股东的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比信息。 (2）独立基金销售机构需填写全部股东/出资人的名称、证件号码、出资额以及持股/出资占比情况。同时，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一名法人股东需填写附件3独立基金销售机构法人股东基本情况表，以有限责任公司形式设立的独立基金销售机构每一位自然人股东和以合伙企业形式设立的每一位合伙人需填写附件4独立基金销售机构自然人股东(合伙人）基本情况表,并上传。三、机构设置及网点情况（非公开信息）1、负责基金销售管理的主要部门:( ）如以上部门不为一级部门，请填写其所属一级部门：（ )2、负责基金销售业务部门的人数（ ）3、负责基金销售业务部门取得基金从业资格的人数( )注:第13项 独立基金销售机构可填写公司情况4、主要分支机构数量( ）注：主要分支机构包括商业银行一级分行、保险公司省级分公司，证券公司、期货公司营业部，保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构、独立基金销售机构等的分支机构及相关营业场所。5、从事基金销售业务的网点数量（ ）四、基金销售业务管理人员信息1、总部基金销售业务管理人员基本情况（非公开披露信息）序号类型姓名部门职务办公电话移动电话传真邮箱证件类型证件号码基金销售管理人员基本信息表1负责基金销售业务部门的管理人员上传附件2以上部门不为一级部门时，所属一级部门的高级管理人员无3负责基金销售业务的高级管理人员（1）上传附件3负责基金销售业务的高级管理人员（2)上传附件3上传附件4基金销售数据报送人(1)无4基金销售数据报送人（2）无注：（1）“负责基金销售业务部门的管理人员指机构具体负责基金销售业务管理职能的部门负责人，需要填写附件6基金销售管理人员基本情况表，并上传。（2）“以上部门不为一级部门时,所属一级部门的高级管理人员至机构负责对基金销售业务部门进行管理的一级部门负责人。（3)“负责基金销售业务的高级管理人员”指商业银行、证券公司、期货公司、保险公司、保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构等负责基金销售业务的高级管理人员,独立基金销售机构的全体高级管理人员。其中保险代理公司、保险经纪公司、证券投资咨询机构负责基金销售业务的高级管理人员和独立基金销售机构的全体高级管理人员需要填写附件6基金销售管理人员基本情况表，并上传. （4）“基金销售数据报送人”指机构从事基金销售监管数据日常报送任务的人员。2、主要分支机构及基金销售业务负责人员信息上传附件注:请填写附件5主要分支机构及销售业务负责人信息表，并上传。3、从事基金销售业务的网点及基金销售业务人员信息上传附件注：请填写附件7基金销售网点及销售人员信息，并上传。五、基金销售结算资金的管理(非公开信息）1、基金销售结算资金是否设立专用账户管理？是 否2、基金销售结算资金专用账户的个数（ )3、请填写附件11基金销售结算资金专用账户备案表，并上传附件。4、是否选择商业银行或支付机构为基金销售业务提供支付服务？ 是 否如选“是”，请填写附件12基金销售机构选择基金销售支付结算机构的备案表,并上传附件。5、（本条适用商业银行）（1）基金销售结算资金的管理部门（ ）(2)基金销售结算资金的监督部门（ ）（3）基金销售结算资金的内部监督制度上传附件六、经营情况 （非公开信息）1、基本财务状况（1）总资产（ ) 万元(2）净资产（ ） 万元（3)总收入（ ）万元（4）经营利润（ ）万元(5)净利润（ ） 万元(6)资本充足率( ）（注：本条适用商业银行)（7）核心资本充足率( ）（注：本条适用商业银行）2、基金销售情况（1)认购费收入（ ）元（2）申购费收入（ ） 元（3)赎回费收入（ )元(4）转换费收入（ ）元（5）销售服务费收入（ ）元(6）客户维护费收入( ）元3、上年是否因违法违规行为受到行政处罚?是 否如选“是，请详细说明（ ）附件3：独立基金销售机构法人股东基本情况表本机构承诺符合证券投资基金销售管理办法有关独立基金销售机构法人股东的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。机构签章： 日期：一、基本情况1、机构名称（ ）2、组织机构代码（ )3、组织机构代码证复印件上传附件4、注册资本（ )万元5、近三年曾用名（ ）6、注册地址（ ） 注：填报机构应按照工商注册登记地址填写；注册地在深圳、厦门、宁波、青岛、大连等五个计划单列市的机构，可以不填写省级行政区域名称，从计划单列市层级填写。 7、 主要经营活动地址( ）8、 成立时间( 年 月 日）9、营业执照注册号（ ）10、营业执照复印件上传附件11、组织形式( ）12、法定代表人（ ）a、身份证件类型中国居民身份证外国护照台湾同胞来往大陆通行证（只适用于台湾地区人员) 港、澳地区居民来往内地通行证（只适用于港、澳地区人员）其他（ )(请列明） b、身份证件号码（ )c、身份证明复印件上传附件13、经营范围（ ）14、是否从事金融相关业务？是 否如选“是”，请具体说明以下问题：序号业务种类是否从事此类业务具体说明1基金管理是 否2其他资产管理是 否3银行业务是 否4保险业务是 否5支付业务是 否6证券业务是 否7证券投资咨询是 否8其他投资咨询是 否9提供金融信息、金融数据处理和相关软件是 否10其他金融相关服务是 否15、机构股东或实际控制人是否从事基金相关业务？是 否如选“是”，请具体说明（ ）注:请说明其从事业务的具体情况、潜在的利益冲突或可能的关联交易.16、机构自然人股东或实际控制人是否在基金业务相关机构(含基金管理公司、基金托管银行、基金销售机构、基金注册登记机构、基金评价机构、基金销售相关机构等）任职？是 否如选“是”,请具体说明( ）二、 财务状况说明及最近三年的审计报告最近三个会计年度( ）年（ ）年（ ）年总资产（万元)净资产（万元)总收入（万元）经营利润(万元)净利润（万元）审计报告上传附件上传附件上传附件会计师事务所名称会计师事务所所在地会计师事务所营业执照复印件上传附件上传附件上传附件签字会计师1姓名签字会计师1执业证书复印件上传附件上传附件上传附件签字会计师2姓名签字会计师2执业证书复印件上传附件上传附件上传附件审计报告结论是否无保留意见是 否是 否是 否注:如果以上答案为“否,请填写下面的内容审计报告保留意见内容上传附件上传附件上传附件机构对审计报告保留意见的说明上传附件上传附件上传附件律师对审计报告中保留意见内容的法律意见上传附件上传附件上传附件三、合法合规及诚信情况1、最近三年是否受到过刑事处罚?是 否如选“是”,请具体说明( ）2、最近三年是否受到过金融监管、行业监管、工商、税务等行政管理部门的行政处罚？是 否如选“是”，请具体说明（ ）3、最近三年在自律管理（行业协会）、商业银行等机构是否存在不良记录？是 否如选“是”,请具体说明（ )4、是否因违法违规行为正在被监管机构调查或者正处于整改期间?是 否如选“是”，请具体说明（ ）附件4：独立基金销售机构自然人股东/合伙人基本情况表本人承诺符合证券投资基金销售管理办法有关自然人参与设立独立基金销售机构的条件；确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏；同意中国证监会对本机构合法合规、信贷情况等社会信用相关信息进行查核。 声明人签字: 日期：一、基本情况1、姓名（ ）2、身份证件类型中国居民身份证 其他（ )（请列明) 3、证件号码（ ）4、身份证件复印件上传附件3、性别 男 女4、联系电话（ )5、电子邮箱（ ）6、出资额（ )万元7、持股/出资比例( )8、是否从事金融相关业务？是 否如选“是”，请具体说明以下问题：序号