工伤事故备案表(范本).doc

工 伤 事 故 备 案 表
年 月 日

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事故发生时间

事故发生地点

死亡人数

受伤人数

急救医院

急救科室

转诊医院

治疗科室

事故经过：

工 伤 职 工 基 本 情 况
公民身份证号码
姓名
性别
年龄
工种
伤亡情况
受伤部位

缴费单位制表人(章） 社保机构（章) 审核人（章）
缴费单位法定代表人（章） 负责人（章）