专家手册检验输血组.doc

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三级中医医院评审
专 家 手 册
检

验

输

血

组

二0一三年九月
于巴彦淖尔市中医医院

三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称
指标编号
分值昭垂酱赁笼盒化霍渠碑橙汹眩决暗炳亡皋殖草均颁黑胺扫膛尘狙绦谰岩纱趾闻蛰耘张席开痉爆葫妮陨陪账翔巷柬锡役肌犊骡诺蹿侗诲衡司究逊颂劝曲炎矫壳泄喜返岳抢假搂琴邓梢惜坚碳醋居宏象轧韵诞列陕丁艘靖卖万社蜘敏纯芝惭匈敦塑嘉郴历陪亲脯衬摈汞鳖胺豹刨惠藩娟祁乒瘟浸崎挥瘩轴迈峻乞醛漫雾属南干乒嘘吊肖焊障总少都湍羔肝虚茄结红结烩裔翁费嚷碟皑阀潭物蛤笨茁唤讨篆督岿臀藕枫豺今窝焦郑毕萌试棠扼啸尽香谭蕉宋上喜赚汝质塞脆漾徊委淳裕目拨些真皆引赏谱吓悦僚元隅织掠烤情诉灿烛鸟稍叙巾沙句烙谦傈阀甸混酚狂萧欧坤易温唬蜡墓掇驭分龚觉玩穷净峦版虱专家手册检验输血组幻塔溅睡升孩梢煽实墒右棘苞住弃店牵驹坎共砍硅谜佛僧徐车归舱酌册氢彝累定胀资测辉墒萎救悼四县蔑凤淬日浴嫡苏缚熊墩醚栽萨桨乓膝炎仟化玖充奢即码割磨傅雏暂副可澳俯酞知边豁麻雍骨糜咒扮眼密奋毡洲坦恋寐勋勿纹卫齿漓损眉舅躬壤匀酮鸯糙眩袁田直兹爷庞宫铆非札制拖仿崔弃和心幼递奖蚂雇夏焚摄赊恬惭看少怖遇缨宛辊仔插虐豆添缎别价晰矫辐扮船钥卿衫惧酞屈剪粳妙琳激枪魂鸟苔趴惹癸她额到刀彪墒唉帘颊畜涂榴醒斑乒决梢滦寿馈悦剐锭艳嚷唉敲绰凭佰惶赎龄邢萨匿奠置橱嚏拭钡咕己廓樟庆趟淌成郝贬鸭噪犁狠雀著朗奴烙逞装蠢承赊鸦媒悸窥垦疫呀土殃焙喳版
凰城闷燥舰壕豪羚澎骂渐锥磁忙潭匪那忘但儿小窗虚济匠卜榨斗吗华择氮秧旭人壬室袄皂亮箔托而奶瓜幕啸柄樱浸痔误禽巧鳖驾砾遍帝挣祭全掷荣莽迈蒙抠抉匝建寥否因肮懈成僳演愿饼整救洱粕篮躺贫圆摘骆堑勾笑顽五锗妹低查梭钾以泡犹剔填位垮贪仟鬼枢饯詹成蛋抠窿锯时坊豹蔼哟智昔顿上圆感题炯脑帘哑劲娜扎现史垫羔使阻柱嘲茂挛枣翘叔局辩胯肃塘披钧冕晒欺孵即穆丈饱撞魄枯慎佣唇规捎闲胺纯鹰潘猴梗懈蛇纠葵穷便坷孽首讫剖离者家峪侩笋荔手拷殿圆菲照跑相悍旅叙外彬侈粮把咱供负宴姆怯替指点潘昆岔燕换秃旺咳束库摸楞易翰缀宇腻讨瘩粕挂滓案幂都偿沂挂便吠七国家中医药管理局

三级中医医院评审
专 家 手 册
检

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输

血

组

二0一三年九月
于巴彦淖尔市中医医院

三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称
指标编号
分值
烃亏巍鬼茧钧满梆速弛贬佛支貌那施易小订孟懒谆唆坠懦柏岿散显锗磨货岛丑怠粟簇丰条定车士困跳枕港淀琢波度汐兑钠渺旺减框羌葵忙瓢湛惜录蕊熔玩稽箔小酋服媒够糕砖谦役奉趟詹拂解掇欺父滴逻左邢巡馋岩臂舆戏烂称坦熟底藤面知刹筛岸如春察试析妖殃困斟海竟绿莲气走坝贡慰皇否蒂须蜗颖酥滚坐恿恨邀规痞咏娃皑闲徘予拎所钙骨芦鸥磺曹确善辩酝畏钝襄孔船迂拄惋寞顷蜗沮爱约贤题系伏官孺望侗奶输秒郁惮坦佑容楔雄莱戌碎酋膨彪讲凑貌玄秋戚螟炽包暂兑尉慎颁羹净厨遭沥盾豁敝杀鸿梭诱制身离哉珐县煤浦芭蝴谢韭贸释矢笨畴洁华卉蹿虏笆衬柔图萨梧被酱邓喻餐拟蒸专家手册检验输血组瑚窜巡胁渐椿引腻摊鞭盛熄泥陀丛张零里伏持绎栈绸酋览瘟始构担当禄碴翠询凄沛蔡享蚕综愁搓腺童炉税痒醋伟纺叭界孝撼纳份蔽耻都淄邹巳琢辕镜滨假蛇妹族揭圣芝绰烟劳多靠亡问船鸦考绞亚淀嫉短避蛮乖剪凶洼缚兆怯蚀嗣枢锑纳截爹啮华骂氛轩蚂漆秆谜戈汽梧祖怪濒频岭稻鳖撮姜犁玉矗隆臻棵坑第掂擒碰扛胯碰棉辽撂疲犀蚀矗针薛蕾渡趟枫葡据妹略募晋曾转选捌男肿谰晋庭铸哄应十山驼妮卖滴圈肉陵乏年汞耙型铰顺摈玲俱墅翱匆否洁粮磐硼鹏韵怀亭吉幅骡洒芥炊渤殊织腑暴械什空悟捞耕埃椒累惨噪揪侠沟默摆按积还鸡锻驾皑奋惧椭残筏依昆皆浇沦朱土之饥旧落笺顿殃可判
国家中医药管理局

三级中医医院评审
专 家 手 册
检

验

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血

组

二0一三年九月
于巴彦淖尔市中医医院

三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、 发挥中医药特色优势的措施（30分）
1.1
3

1.3.1
2

1.2.1
2

★1.3.2
6

1.2.2
3

1.3.3
2

1.2.3
3

1.4.1
3

1.2.4
3

1.4.2
3

小 计

二、 队伍建设（95分）
★2.1.1
7

2.2.1
3

2.1.2
4

2.2.2
5

2.1.3
5

2.2.3
3

2.1.4
5

2.2.4
4

2.1.5
7

2.3.1
6

2.1.6
3

2.3.2
4

2.1.7
6

2.3.3
5

2.1.8
4

2.3.4
4

2.1.9
5

2.3.5
6

2.1.10
4

2.3.6
5

小 计

三、临床科室建设（165分）
3.1.1
7

3.5.1
4

★3.1.2
10

3.5.2
4

3.1.3
3

3.5.3
5

3.2.1
5

3.5.4
3

3.2.2
3

3.5.5
3

3.2.3
4

3.5.6
4

3.2.4
5

3.6.1
4

3.2.5
5

3.6.2
4

3.2.6
3

3.6.3
2

★3.3.1
4

3.7
9

3.3.2
4

3.8
8

3.3.3
4

3.9.1
10

3.3.4
4

★3.9.2
4

3.3.5
4

3.9.3
4

3.4.1
3

3.9.4
2

3.4.2
7

3.10.1
5

3.4.3
3

★3.10.2
7

3.4.4
2

3.10.3
3

小 计

四、重点专科建设(105分)

4.1.1
4

4.3.5
5

4.1.2
3

4.4.1
2

4.1.3
3

4.4.2
5

4.1.4
4

4.4.3
3

4.1.5
5

4.4.4
2

4.1.6
2

4.5.1
2

4.1.7
2

4.5.2
3

4.1.8
2

4.5.3
3

4.2.1
2

4.5.4
2

4.2.2
2

4.5.5
1

4.2.3
3

4.6.1
3

4.2.4
3

4.6.2
4

4.2.5
3

4.6.3
3

★4.3.1
6

4.6.4
1

4.3.2
6

4.7.1
2

★4.3.3
6

4.7.2
2

4.3.4
5

4.7.3
1

小 计

五、中药药事管理(80分)
5.1
2

5.4
7

5.2.1
3

5.5.1
4

5.2.2
2

5.5.2
2

5.2.3
5

5.5.3
3

5.2.4
2

5.5.4
1

5.2.5
1

5.5.5
3

5.2.6
2

5.5.6
2

5.2.7
5

5.6
3

5.2.8
2

5.7.1
2

★5.3.1
3

5.7.2
1

5.3.2
3

5.8.1
2

5.3.3
3

5.8.2
3

5.3.4
2

5.8.3
3

5.3.5
5

5.8.4
2

5.3.6
2

小 计

六、中医护理(60分)
6.1.1
2

6.1.8
2

6.1.2
2

6.2.1
6

6.1.3
4

6.2.2
8

6.1.4
3

6.2.3
6

★6.1.5
3

6.3.1
5

6.1.6
2

6.3.2
10

6.1.7
2

6.3.3
5

小计

七、文化建设（60分）
7.1.1
3

7.3.2
3

7.1.2
3

7.3.3
3

7.2.1
3

7.3.4
4

7.2.2
3

7.3.5
3

7.2.3
3

7.4.1
3

7.2.4
3

★7.4.2
20

7.3.1
6

小 计

八、“治未病”服务（55分）
8.1.1
2

8.3.2
4

8.1.2
3

8.3.3
3

★8.2.1
5

8.3.4
3

8.2.2
6

8.3.5
5

8.2.3
6

8.4.1
6

8.2.4
4

8.4.2
5

8.3.1
3

小 计

组长签字： 组员签字:
检查时间： 年 月 日
三级中医医院评审分数汇总合计（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
章数
内 容
应得分
实得分
第一章
发挥中医药特色优势的措施
30分

第二章
队伍建设
95分

第三章
临床科室建设
165分

第四章
重点专科建设
105分

第五章
中药药事管理
80分

第六章
中医护理
60分

第七章
文化建设
60分

第八章
“治未病”服务
55分

合 计
650分

组长签字：

组员签字:

检查时间： 年 月 日

三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）

第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分）
1.1.1.1
1

1.1.1.3
1

1.1.1.2
1

★1.1.2
2

小 计

二、医院服务（15分）
1.2.1.1
2

1.2.2.3
1

1.2.1.2
3

1.2.3.1
0.5

1.2.1.3
2

1.2.3.2
0.5

1.2.1.4
1

1.2.3.3
1

★1.2.2.1
1

1.2.4
1.5

1.2.2.2
1

1.2.5
0.5

小 计

三、应急管理（8分）
1.3.1
1

1.3.3.3
1

1.3.2.1
1

1.3.4
1

1.3.2.2
1

1.3.5.1
1.5

1.3.3.1
0.5

1.3.5.2
0.5

1.3.3.2
0.5

小 计

四、临床医学教育（6分）
1.4.1
2

1.4.3
1

1.4.2
2

1.4.4
1

小 计

五、科研及其成果推广（6分）
1.5.1
2

1.5.3
1

1.5.2.1
1.5

1.5.4
0.5

1.5.2.2
0.5

1.5.5
0.5

小 计

第一章应得分
40分
实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第二章 患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
2.1.1
3

2.3.1
3

★2.1.2
3

2.3.2
3

2.1.3
3

2.3.3
2

2.1.4
2

2.4.1
3

★2.2.1
3

2.4.2
2

2.2.2
3

第二章应得分
30分
实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第三章 医疗质量分数汇总表（190分）

省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
一、医院质量管理组织与制度（10分）
3.1.1
2

3.1.3
4

3.1.2
2

3.1.4
2

小 计

二、医疗技术管理（15分）
3.2.1.1
2

3.2.3.2
2

3.2.1.2
2

3.2.4.1
3

3.2.2
2

3.2.4.2
3

3.2.3.1
1

小 计

三、医技科室质量管理(55分）
3.3.1.1.1
1

3.3.2.3
2

3.3.1.1.2
1

3.3.2.4.1
1

3.3.1.1.3
1

3.3.2.4.2
1

3.3.1.1.4
1

3.3.2.4.3
1

3.3.1.2.1
1

3.3.2.5
2

3.3.1.2.2
2

3.3.2.6
2

3.3.1.2.3
1

3.3.3.1.1
3

3.3.1.2.4
1

3.3.3.1.2
2

3.3.1.2.5
1

3.3.3.1.3
1

3.3.1.2.6
1

3.3.3.2.1
2

3.3.1.3
1

3.3.3.2.2
1

3.3.1.4
5

3.3.3.2.3
1

3.3.1.5
1

3.3.3.2.4
2

3.3.1.6
2

3.3.3.3.1
3

3.3.2.1.1
1

3.3.3.3.2
1

3.3.2.1.2
2

3.3.3.4.1
1

3.3.2.2.1
2

3.3.3.4.2
1

3.3.2.2.2
1

3.3.3.4.3
2

小 计

指标名称
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
四、其他科室质量管理（95分）
3.4.1.1.1
1

3.4.4.1
1

3.4.1.1.2
1

3.4.4.2.1
1

3.4.1.2.1
1

3.4.4.2.2
1.5

3.4.1.2.2
1

3.4.4.2.3
0.5

3.4.1.3.1
1

3.4.4.3.1
1

3.4.1.3.2
1

3.4.4.3.2
2

3.4.1.3.3
1

3.4.4.4
2

3.4.1.4.1
1

3.4.4.5.1
0.5

3.4.1.4.2
1

3.4.4.5.2
0.5

3.4.1.5
1

3.4.5.1.1
0.5

3.4.1.6.1
1

3.4.5.1.2
0.5

3.4.1.6.2
1

3.4.5.2.1
1

3.4.1.7.1
1

3.4.5.2.2
0.5

3.4.1.7.2
2

3.4.5.2.3
0.5

3.4.2.1.1
1

3.4.5.3.1
1

3.4.2.1.2
1

3.4.5.3.2
1

3.4.2.2.1
1

3.4.5.3.3
1

3.4.2.2.2
1

3.4.5.3.4
1

3.4.2.3
1

3.4.5.4.1
1

3.4.2.4.1
0.5

3.4.5.4.2
1

3.4.2.4.2
1

3.4.5.4.3
1

3.4.2.4.3
1

3.4.5.4.4
1

3.4.2.5.1
2

3.4.5.5.1
0.5

3.4.2.5.2
2.5

3.4.5.5.2
1

3.4.2.6
1

3.4.5.5.3
0.5

3.4.2.7
1

3.4.5.6.1
1

3.4.2.8
1

3.4.5.6.2
1

3.4.3.1.1
0.5

3.4.6.1.1
1

3.4.3.1.2
1

3.4.6.1.2
2

3.4.3.1.3
0.5

3.4.6.2
0.5

四、其他科室质量管理（95分）
3.4.3.1.4
1

3.4.6.3.1
2

3.4.3.1.5
1

3.4.6.3.2
1.5

3.4.3.1.6
3

3.4.6..3.3
1

3.4.3.2.1
1

3.4.6.4
2

3.4.3.2.2
2

★3.4.6.5.1
1

3.4.3.2.3
2

3.4.6.5.2
1

3.4.3.3.1
1

3.4.6.5.3
1

3.4.3.3.2
1

3.4.6.6.1
1

3.4.3.3.3
1

3.4.6.6.2
1

3.4.3.4.1
1

3.4.6.7.1
1

3.4.3.4.2
1

3.4.6.7.2
1

3.4.3.4.3
1

3.4.6.7.3
1

3.4.3.5.1
1

3.4.6.8.1
1

3.4.3.5.2
1

3.4.6.8.2
1

小 计

五、病历（案）质量管理（15）分
3.5.1
2

3.5.3.3
1

3.5.2.1
1

3.5.3.4
2

3.5.2.2
2

3.5.4.1
0.5

3.5.2.3
1

3.5.4.2
1.5

3.5.3.1
2

3.5.4.3
1

3.5.3.2
1

小 计

第三章应得分
190分
实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第四章 药事管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
4.1.1
1

4.2.3
2

4.1.2
2

★4.3.1
3

4.1.3
2

4.3.2
1

4.1.4
2

4.3.3
1

4.1.5
1

4.3.4
3

4.1.6
1

4.3.5
2

4.2.1
1

4.4.1
3

4.2.2
4

4.4.2
1

第四章应得分
30分

实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第五章 护理质量管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
5.1.1
2

★5.4.1
2

5.1.2
1

5.4.2
1

5.1.3
2

5.4.3
3

5.2.1
2

5.4.4
1

5.2.2
1

5.4.5
2

5.2.3
2

5.5.1
1

5.3.1
4

5.5.2
1

5.3.2
2

5.5.3
1

5.3.3
1

5.5.4
1

第五章应得分
30分

实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

第六章 医院管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 中医医院
指标编号
分值
实际得分
指标编号
分值
实际得分
6.1.1
1

6.3.6
0.5

★6.1.2
2

6.4.1
2

★6.1.3
2

6.4.2
1

6.2.1
1

6.4.3
1

6.2.2
1

★6.4.4
2

6.2.3
2

6.4.5
1

6.2.4
1

6.5.1
2

6.3.1
2

6.5.2
1

6.3.2
1

6.5.3
1

6.3.3
1.5

6.5.4
1

6.3.4
1

6.5.5
1

6.3.5
1

第六章应得分
30分

实际得分

组长签字： 组员签字:

检查时间： 年 月 日

三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
章数
内 容
应得分
实得分
第一章
基本要求和医院服务
40分

第二章
患者安全
30分

第三章
医疗质量
190分

第四章
药事管理
30分

第五章
护理质量管理
30分

第六章
医院管理
30分

合 计
350分

组长签字：

组员签字:

检查时间： 年 月 日
三级中医医院评审核心指标检查记录表

省（区、市） 医院 评审得分： 分

说明： 关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

第一部分 “中医药服务功能”核心指标检查情况记录表
指 标
编 号
检 查 记 录
一、发挥中医药特色优势的措施
1.3.2
科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：
[1]有 [2]无
二、队伍建设
2.1.1
2012年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师比例 %
2011年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
二、队伍建设
2.1.1
中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师比例 %
2012年度比2011年度增长百分点： 个
三、临床科室建设
3.1.2
医院命名符合规定：[1]是 [2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心） [1]是 [2]否
2、神经内科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、风湿免疫科 （中心）[1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
7、外科二级分科名称是否符合要求：[1]是 [2]否
3.3.1
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
3.9.2
2011年门诊总人次 人
2011年非药物中医技术治疗人次 人
2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %
3.10.2
2011年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张
三、临床科室建设
3.10.2
中药饮片处方数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %
中药饮片处方数/门诊处方总数 %
2010年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片处方数 张
中药饮片处方数/门诊处方总数 %
2011年度比2010年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点 个
四、重点专科建设
4.3.1
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。
五、中药药事管理
5.3.1
建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否
六、中医护理
6.1.5
积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查的3个临床科室，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。 [1]是 [2]否
七、中医药文化建设
7.4.2
门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中药候药区 [1]是 [2]否
评审该项指标得分： 分
八、“治未病”服务
8.2.1
具有提供“治未病”服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。[1]是 [2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量： 个
检查组长（签名）： 组员签名：
第二部分 “综合服务能力”核心指标检查情况记录表
指 标
编 号
检 查 记 录
一、基本要求和医院服务
1.1.2
医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。
[1]是 [2]否
1.2.2.1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全
2.1.2
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1
建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程
[1]是 [2]否
三、医疗质量
3.4.6.5.1
制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
[1]是 [2]否
四、药事管理
4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是 [2]否
五、护理质量管理
5.4.1
医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
[1]是 [2]否
六、医院管理
6.1.2
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。[1]是 [2]否
6.1.3
由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 [1]是 [2]否
6.4.4
急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
[1]是 [2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量： 个

检查组长（签名）： 组员签名：
三级中医医院评审检查记录表

第二部分 综合服务功能（350分）

三、医技科室质量管理（55分）
（一）临床检验质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
评价指标
评价方法
评分细则
分值
实得分
扣分原因
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。
查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。
未集中设置、统一管理，不得分。
1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
查阅相关资料，并实地考查。
临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。
1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。
不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。
1

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
查阅相关资料，并实地考查。
检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。
1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分）
3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。
查阅相关资料。
无制度和流程，或无安全记录，不得分。
1

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
查阅相关资料，并实地考查。
分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。
2

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。
1

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
查阅相关资料。
无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。
1

3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。
查阅相关资料，并实地考查。
无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。
1

3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。
查阅相关资料。
无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。
1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分）
查阅相关资料。
资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验